第111回医師国家試験 A48（2017年）
正答：a
問題
61歳の女性。腹痛を主訴に来院した。1日前から上腹部の鈍痛を自覚し、次第に増悪してきたため受診した。腹痛は持続性であり、心窩部から臍周囲まで広範囲に認め、限局していないがやや右側に強い。悪心はあるが嘔吐はない。
体温37.4℃。脈拍72/分、整。血圧120/72mmHg。呼吸数16/分。同部位に圧痛と軽度の反跳痛を認めるが筋性防御を認めない。便は軟便であるが水様下痢ではなく、血液は混じっていない。腸雑音はやや低下し、金属音は聴取しない。
血液所見：赤血球432万、Hb13.1g/dL、Ht39％、白血球15,500（桿状核好中球32％、分葉核好中球58％、好酸球1％、好塩基球1％、リンパ球8％）、血小板29万。血液生化学所見：尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。CRP5.7mg/dL。
腹部超音波検査で肝臓と胆囊とに異常を認めない。腹部CTの水平断像（別冊No.20A）と冠状断像（別冊No.20B）とを別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．抗菌薬投与
b．大腸切除術
c．虫垂切除術
d．イレウス管による減圧術
e．体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉
正答の理由
CTでは大腸の限局した壁肥厚、憩室を疑う突出と周囲脂肪織の炎症がみられ、大腸憩室炎を考える。白血球15,500、CRP5.7mg/dL、圧痛・軽度の反跳痛を伴うため、この選択肢では抗菌薬投与が適切である。汎発性腹膜炎や明らかな腸閉塞を示す所見はなく、直ちに切除・減圧を選ぶ状況ではない。現在は全身状態の良い軽症の単純性憩室炎で抗菌薬を省略する方針もあり、すべての憩室炎に必須という意味ではない。
画像の見方
大腸の限局した壁肥厚とその近傍の憩室様突出、周囲脂肪織の濃度上昇を認め、憩室炎を示唆する。
各選択肢の検討
a．正しい。炎症所見を伴う本例では、全身状態の評価とともに感染に対する保存的治療を選ぶ。
b．穿孔による腹膜炎、保存的治療不応などでは検討するが、本例で直ちに大腸切除を選ぶ根拠は乏しい。
c．画像は虫垂炎より大腸憩室周囲の炎症を示唆しており、虫垂切除を選ばない。
d．機械的腸閉塞を示す拡張や金属音が主所見ではなく、減圧が主治療となる病態ではない。
e．尿路結石などに用いる治療で、炎症性の大腸病変には適応がない。
覚えるポイント
憩室炎は重症度で保存的治療と介入を分ける。軽症全例に抗菌薬を一律投与する考え方とは区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。