第111回医師国家試験 A36（2017年）
正答：d
問題
62歳の男性。全身倦怠感と下腿浮腫とを主訴に来院した。半年前から症状を自覚していた。自宅近くの医療機関を受診したところ、高血圧症と耐糖能異常とを指摘され、カルシウム拮抗薬と利尿薬とを処方された。しかし、血圧も症状も改善しなかったため、ホルモン異常を疑われて紹介されて受診した。
身長174cm、体重81kg。血圧152/90mmHg。下腿には浮腫があり近位筋優位の筋力低下を認める。
血液生化学所見：血糖184mg/dL、HbA1c6.5％（基準4.6〜6.2）、ACTH140.4pg/mL（基準60以下）、コルチゾール39.8μg/dL（基準5.2〜12.6）。
この患者について正しいのはどれか。
a．病変は頭蓋内と確定できる。
b．MRIで責任病巣が確定できる。
c．早朝空腹時のホルモン測定を繰り返す。
d．尿中遊離コルチゾール定量で総分泌量を把握する。
e．CRH負荷に対してACTHが反応しないことが特徴である。
正答の理由
高血圧、耐糖能異常、近位筋力低下とACTH・コルチゾール高値から、ACTH依存性のコルチゾール過剰を疑います。24時間蓄尿の遊離コルチゾールは、日内変動を含めた1日の過剰分泌を評価する指標です。血清値1回だけで原因腫瘍の場所は確定できません。
各選択肢の検討
a．下垂体病変だけでなく異所性ACTH産生もあり、頭蓋内とは確定できません。
b．小さな下垂体病変は描出されない場合があり、偶発腫との区別も必要です。MRIだけで原因は確定しません。
c．早朝値の単なる反復より、尿中遊離コルチゾールや抑制試験など適切な確認検査を行います。
d．正しい。24時間尿中遊離コルチゾールは1日を通した過剰分泌の指標です。血中の結合型まで含む総量そのものを直接測る検査ではありません。
e．CRHへの反応は病因によって異なり、下垂体性では反応することがあります。無反応が全例の特徴ではありません。
覚えるポイント
コルチゾール過剰の確認とACTH分泌源の同定は別の段階。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。