第111回医師国家試験 A31（2017年）
正答：e
問題
82歳の女性。腹痛と血便とを主訴に来院した。以前から時々便秘になること以外に自覚症状はなかったが、昨夜突然、左下腹部痛が出現し、直後に排便したところ血便であった。腹痛は、排便後一時的に軽減したが今朝から増強し、悪心を伴うようになった。その後も血便が続いたため受診した。10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。
意識は清明。身長153cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍88/分、整。血圧120/84mmHg。呼吸数14/分。SpO₂98％（room air）。腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認めるが、Blumberg徴候と筋性防御とを認めない。腸雑音は低下し、金属音を聴取しない。
血液所見：赤血球350万、Hb11.0g/dL、Ht43％、白血球9,200、血小板38万。
血液生化学所見：尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP5.0mg/dL。立位と臥位の腹部エックス線写真（別冊No.11Ａ、Ｂ）を別に示す。
入院後の対応として適切なのはどれか。
a．イレウス管による減圧術
b．開腹手術
c．カテーテル塞栓術
d．大腸内視鏡による減圧術
e．保存的治療
正答の理由
便秘傾向のある高齢者に突然の左下腹部痛に続いて血便が出現しており、虚血性大腸炎を考えます。血圧は保たれ、筋性防御や反跳痛がないため、まず腸管安静と輸液などの保存的治療を行います。腹膜刺激症状や循環不全が出現する場合は壊死などを再評価し、手術の必要性を判断します。
画像の見方
立位・臥位の腹部像を比較します。著明な小腸拡張や明らかな腹腔内遊離ガスを示す像が主ではなく、腹膜刺激症状のない診察所見と併せて判断します。
各選択肢の検討
a．イレウス管は主として腸閉塞の減圧に用います。本例では機械的腸閉塞を示す所見が主ではありません。
b．腹膜炎や腸管壊死などでは必要ですが、現時点で直ちに開腹する所見に乏しい状態です。
c．塞栓術は出血源を選択して止血する治療です。虚血性大腸炎に一律に行うと虚血を悪化させ得ます。
d．大腸捻転などの減圧が対象であり、この病歴での基本治療ではありません。
e．正しい。腸管安静・輸液と経過観察を行い、重症度に応じて抗菌薬などを検討します。
覚えるポイント
虚血性大腸炎では腹痛に続く血便が手掛かり。腹膜炎・壊死の有無で対応を分ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。