第111回医師国家試験 A30（2017年）
正答：d
問題
78歳の男性。下腹部痛と血尿とを主訴に来院した。1か月前から血尿が出現し、昨日からは下腹部痛も伴っている。4年前から夜間頻尿と排尿までに時間がかかることに対して、自宅近くの診療所で治療を受けている。身長165cm、体重64kg。体温36.8℃。脈拍80/分、整。血圧132/84mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診で小鶏卵大、弾性硬の前立腺を触知し、圧痛を認めない。
尿所見：蛋白2＋、糖（−）、潜血3＋、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球多数/1視野。腹部エックス線写真（別冊No.10A）と腹部CT（別冊No.10B）とを別に示す。尿培養を提出して抗菌薬の投与を開始した。
次に行う治療として最も適切なのはどれか。
a．膀胱全摘術
b．結石溶解療法
c．膀胱瘻造設術
d．経尿道的膀胱砕石術
e．体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉
正答の理由
骨盤内の円形石灰化とCT上の膀胱内高吸収結石から、症候性膀胱結石と判断します。尿路感染を評価・治療した上で、経尿道的に砕石・摘出します。前立腺肥大等による排尿障害が結石形成の背景となり得るため、原因と残尿も評価します。
画像の見方
単純写真で骨盤内中央に境界明瞭な円形の高濃度陰影があり、CTではそれが膀胱内の大きな結石であると分かります。結石による粘膜刺激は血尿・下腹部痛の原因となり、感染と排尿障害の評価も必要です。
各選択肢の検討
a．誤り。膀胱癌等の適応で行う手術で、結石治療として膀胱全摘は不要です。
b．誤り。尿酸結石等の限られた条件で検討できますが、本例は明瞭なX線不透過結石で、症候性病変に対する最適な対応ではありません。
c．誤り。尿路ドレナージが必要な状況で検討する方法であり、結石そのものの根治的治療になりません。
d．正しい。成人の膀胱結石は可能であれば経尿道的砕石術で治療します。感染制御や結石の大きさ、尿道の条件も確認します。
e．本問では選びません。代替法となる場合はありますが、成人膀胱結石の標準的な選択は経尿道的砕石です。
覚えるポイント
膀胱結石は摘出に加え、排尿障害・残尿など形成原因を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。