第111回医師国家試験 A25（2017年）
正答：e
問題
40歳の女性。下肢の浮腫を主訴に来院した。半年前に職場の健康診断で蛋白尿を指摘されたが、そのままにしていた。1か月前から両側下腿の浮腫が出現し、次第に増悪するため受診した。身長160cm、体重58kg。脈拍64/分、整。血圧132/90mmHg。
尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血3＋、沈渣に赤血球10〜20/1視野、白血球0〜2/1視野、赤血球円柱と顆粒円柱とを認める。尿蛋白4.0g/日。血液所見：赤血球460万、Hb 13.1g/dL、Ht 42%、白血球3,800（桿状核好中球40%、分葉核好中球26%、好酸球2%、好塩基球0%、単球7%、リンパ球25%）、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白4.3g/dL、アルブミン1.9g/dL、IgG 2,400mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 486mg/dL（基準110〜410）、IgM 188mg/dL（基準65〜350）、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、尿酸7.0mg/dL、血糖116mg/dL、HbA1c 6.3%（基準4.6〜6.2）、トリグリセリド143mg/dL、LDLコレステロール213mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL、抗核抗体640倍（基準20以下）。腎生検のPAS染色標本（別冊No.5A）と蛍光抗体C1q染色標本（別冊No.5B）とを別に示す。Congo-Red染色は陰性である。
考えられるのはどれか。
a．アミロイド腎症
b．Alport症候群
c．糖尿病腎症
d．微小変化群
e．ループス腎炎
正答の理由
高度蛋白尿と低アルブミン血症に加え、血尿・赤血球円柱、抗核抗体高値、糸球体の増殖性変化とC1q沈着からループス腎炎を考えます。免疫複合体による糸球体障害として所見を統合します。C1q陽性だけでSLEや病理分類を確定するのではなく、他の免疫染色・血清所見・臨床像と合わせます。
画像の見方
PAS染色では糸球体毛細血管壁の肥厚と増殖性の変化を認め、C1q染色では糸球体に強い沈着が見られます。抗核抗体高値と合わせてループス腎炎を支持しますが、この2枚だけでfull-house染色の全成分や病理分類までは確定しません。
各選択肢の検討
a．誤り。Congo-Red染色が陰性であり、アミロイド沈着の所見とは合いません。
b．誤り。遺伝性の糸球体基底膜異常で、難聴・眼所見や家族歴なども評価します。本例の免疫複合体性所見を説明しません。
c．誤り。糖尿病の十分な罹病歴がなく、抗核抗体高値とC1q沈着を伴う増殖性病変を優先します。
d．誤り。通常、光顕の変化は乏しく、強い免疫複合体沈着は特徴的ではありません。
e．正しい。腎炎性尿所見とネフローゼを呈するループス腎炎が最も合います。
覚えるポイント
抗核抗体高値と免疫複合体性糸球体病変を、尿所見・全身所見と統合する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。