第110回医師国家試験 H36（2016年）
正答：e
問題
次の文を読み、35、36 の問いに答えよ。
70歳の女性。発熱、咳嗽、喀痰および呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴 : 3日前から咳嗽と喀痰とを自覚していた。その後、徐々に呼吸困難を感じるようになり、昨晩から発熱も認めたため、家族の運転する車で受診した。
既往歴 : 32歳時に虫垂炎。気管支喘息のため、5年前から時々吸入薬を使用している。
生活歴 : 長女夫婦と孫との4人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。ADL は自立している。家事を分担しながら近所の児童館で読み聞かせのボランティアをしている。この1年間で特記すべき旅行歴はない。
現症 : 意識は清明。身長 153 cm、体重 48 kg。体温 38.1 °C。脈拍 92/分、整。血圧 118/62 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 93％（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。右側の下胸部で coarse crackles を聴取する。下腿に浮腫を認めない。
検査所見 : 血液所見：赤血球 368万、Hb 11.9 g/dL、Ht 36%、白血球 9,800、血小板 23万。血液生化学所見：尿素窒素 22 mg/dL、クレアチニン 1.2 mg/dL。CRP 5.2 mg/dL。
その後の経過 : 酸素投与を開始し、胸部エックス線撮影を行った。撮影室から車椅子で救急外来に戻ったところで突然意識レベルが JCS II-30 に低下した。橈骨動脈の脈拍は触知不能。すぐにベッドに移した。脈拍（頸動脈）124/分、整。
その後の経過 : 適切な治療により状態は安定し、肺炎の診断で入院となった。喀痰の Gram 染色で好中球による Gram 陽性双球菌の貪食像を認めたため、酸素投与に加えてペニシリン系抗菌薬の点滴静注が開始された。5日後、喀痰は減り、呼吸状態も改善して酸素も不要となったが、38 °C台の発熱が再燃するとともに頻回の下痢が出現した。
36 まず行うべき検査はどれか。
a．抗核抗体
b．注腸造影
c．腹部造影 CT
d．上部消化管内視鏡検査
e．便中 Clostridium difficile 毒素
正答の理由
ペニシリン系抗菌薬の投与後に発熱が再燃し頻回の下痢が出現した。抗菌薬関連下痢の原因としてClostridioides difficile感染症を考え、便中毒素または毒素産生菌を検査する。
各選択肢の検討
a．誤り。抗核抗体は膠原病評価の検査で、抗菌薬後の急性下痢を調べるものではない。
b．誤り。注腸造影は急性の抗菌薬関連下痢の初期検査ではない。
c．誤り。腹部CTは重症腸炎や合併症が疑われる場合に検討するが、原因病原体の確認には便検査を行う。
d．誤り。上部消化管内視鏡は下痢の初期原因検査ではない。
e．正しい。抗菌薬使用後の発熱・頻回下痢ではC. difficile毒素または毒素産生菌の便検査が適切である。
覚えるポイント
抗菌薬投与後の水様便ではC. difficile感染症を考え、便検体で確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- IDSA 2017 Clinical Practice Guidelines for Infectious Diarrhea, C. difficile testing
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題H（物理ページ13–27）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。