第110回医師国家試験 G68（2016年）
正答：b
問題
次の文を読み、66〜68 の問いに答えよ。 78 歳の男性。呼吸困難と下肢浮腫とを主訴に来院した。 現病歴 : 心不全、心筋梗塞および高血圧症にて自宅近くの診療所に通院中であった。2か月前から階段を上がる際に胸部の違和感を覚えるようになった。4か月前から歩行時の呼吸困難と下肢浮腫とを自覚するようになった。呼吸困難は徐々に悪化し、10 m さえも歩くことが困難になり受診した。 既往歴 : 65 歳から高血圧症。75 歳時に心筋梗塞にて経皮的冠動脈形成術薬剤溶出性ステント留置。76 歳から心不全。アンジオテンシンII受容体拮抗薬、β 遮断薬、ループ利尿薬、HMG-CoA 還元酵素阻害薬、アスピリン及びチエノピリジン系抗血小板薬を処方されている。 生活歴 : 喫煙は 70 歳まで 20 本/日を 50 年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴 : 父親は脳出血で死亡。母親は胃癌で死亡。 現症 : 意識は清明。身長 154 cm、体重 58 kg4か月で6kg 増加。体温 36.3 °C。脈拍 96/分、整。血圧 156/86 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 96 %鼻カニューラ2L/分酸素投与下。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。頸部血管雑音を聴取しない。胸部の聴診でIII音とIV音とを聴取する。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の下肢に浮腫を認める。 検査所見 : 尿所見:蛋白（－）、糖（－）、沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球 412 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 42 %、白血球 6,500桿状核好中球 30 %、分葉核好中球 40 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球 22 %、血小板 19 万、D ダイマー 0.6 μg/dL基準 1.0 以下。血液生化学所見:総蛋白 6.5 g/dL、 アルブミン 3.8 g/dL、総ビリルビン 1.1 mg/dL、AST 36 IU/L、ALT 39 IU/L、 LD 352 IU/L基準 176〜353、ALP 153 IU/L基準 115〜359、CK 156 IU/L基準 30〜140、尿素窒素 21 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 114 mg/dL、 HbA1c 5.7 %基準 4.2〜6.2、総コレステロール 139 mg/dL、トリグリセリド 77 mg/dL、HDL コレステロール 53 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 104 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）840 pg/mL基準 18.4 以下。CRP 0.2 mg/dL。心筋トロポニン T 迅速検査は陰性。心電図は心拍数 98/分の洞調律で、不完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比は 58 % であり、肺血管陰影の増強と右肋骨横隔膜角の鈍化とを認める。心エコーで左室駆出率は 34 % で、びまん性に左室の壁運動低下を認める。 入院後の経過 : 入院し適切な治療を行ったところ徐々に病状は改善し、入院6日目には、酸素投与を中止し内服薬をすべて再開した。入院5日目の夜、トイレに行こうとしてベッドサイドで転倒した。意識は清明。体温 36.8 °C。脈拍 88/分、整。 血圧 138/84 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 96 %room air。大腿骨エックス線写真と腰椎エックス線写真で骨折を認めない。頭部 CT で異常を認めない。 その後の経過 : 入院 10 日目の昼ころから、心窩部に軽い痛みを感じるようになった。翌朝、黒色便が出現した。意識は清明。体温 36.6 °C。脈拍 100/分、整。血圧 98/56 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 97 %room air。 68 対応として適切でないのはどれか。
a．アスピリンの中断
b．ビタミン K の静注
c．上部消化管内視鏡検査
d．プロトンポンプ阻害薬の投与
e．チエノピリジン系抗血小板薬の中断
正答の理由
黒色便、頻脈、血圧低下から上部消化管出血を疑い、内視鏡による診断・止血とPPI投与を検討する。ビタミンKはワルファリンの拮抗に用いるもので、服用中のアスピリンやチエノピリジン系薬の作用を戻さない。抗血小板薬の中断・継続は出血とステント血栓症の危険を踏まえて判断する。
各選択肢の検討
a．出題時の選択肢としては、出血時に一時中断を検討し得る。ただし現在のACG/CAG指針では、心血管疾患の二次予防に用いるアスピリンは原則継続を勧める。出血とステント血栓症の危険を踏まえ個別に判断する。
b．ビタミン K の静注：ビタミンKはワルファリンの作用を拮抗するが、アスピリンやチエノピリジン系薬の抗血小板作用を戻さない。
c．上部消化管内視鏡検査：循環動態の変化を伴う黒色便では上部消化管内視鏡で出血源の診断・止血を行う。
d．プロトンポンプ阻害薬の投与：PPIは上部消化管出血、とくに消化性潰瘍出血で酸分泌を抑える治療として用いる。
e．チエノピリジン系薬の一時中断は出血時に検討し得るが、冠動脈ステント歴があるため循環器科と相談し、再開時期も決める。
覚えるポイント
黒色便、心窩部痛、頻脈、血圧低下から上部消化管出血が疑われる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- ACG-CAG Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute GI Bleeding
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。