第110回医師国家試験 G66（2016年）
正答：d
問題
次の文を読み、66〜68 の問いに答えよ。 78 歳の男性。呼吸困難と下肢浮腫とを主訴に来院した。 現病歴 : 心不全、心筋梗塞および高血圧症にて自宅近くの診療所に通院中であった。2か月前から階段を上がる際に胸部の違和感を覚えるようになった。1か月前から歩行時の呼吸困難と下肢浮腫とを自覚するようになった。呼吸困難は徐々に悪化し、10 m さえも歩くことが困難になり受診した。 既往歴 : 65 歳から高血圧症。75 歳時に心筋梗塞にて経皮的冠動脈形成術薬剤溶出性ステント留置。76 歳から心不全。アンジオテンシンII受容体拮抗薬、β 遮断薬、ループ利尿薬、HMG-CoA 還元酵素阻害薬、アスピリン及びチエノピリジン系抗血小板薬を処方されている。 生活歴 : 喫煙は 70 歳まで 20 本/日を 50 年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴 : 父親は脳出血で死亡。母親は胃癌で死亡。 現症 : 意識は清明。身長 154 cm、体重 58 kg（1か月で3kg増加）。体温 36.3 °C。脈拍 96/分、整。血圧 156/86 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 96 %鼻カニューラ2L/分酸素投与下。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。頸部血管雑音を聴取しない。胸部の聴診でIII音とIV音とを聴取する。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の下肢に浮腫を認める。 検査所見 : 尿所見:蛋白（－）、糖（－）、沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球 412 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 42 %、白血球 6,500桿状核好中球 30 %、分葉核好中球 40 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球 22 %、血小板 19 万、D ダイマー 0.6 μg/dL基準 1.0 以下。血液生化学所見:総蛋白 6.5 g/dL、 アルブミン 3.8 g/dL、総ビリルビン 1.1 mg/dL、AST 36 IU/L、ALT 39 IU/L、 LD 352 IU/L基準 176〜353、ALP 153 IU/L基準 115〜359、CK 156 IU/L基準 30〜140、尿素窒素 21 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 114 mg/dL、 HbA1c 5.7 %基準 4.2〜6.2、総コレステロール 139 mg/dL、トリグリセリド 77 mg/dL、HDL コレステロール 53 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 104 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）840 pg/mL基準 18.4 以下。CRP 0.2 mg/dL。心筋トロポニン T 迅速検査は陰性。心電図は心拍数 98/分の洞調律で、不完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比は 58 % であり、肺血管陰影の増強と右肋骨横隔膜角の鈍化とを認める。心エコーで左室駆出率は 34 % で、びまん性に左室の壁運動低下を認める。 66 今回の病状悪化の原因を推論する上で重要な情報はどれか。
a．アレルギー歴
b．予防接種歴
c．経済状況
d．服薬状況
e．職業歴
正答の理由
体重増加、頸静脈怒張、浮腫、BNP高値、肺血管陰影増強と左室駆出率34%から、うっ血性心不全の増悪である。増悪の誘因として、処方された複数の心不全薬を含む服薬状況を確認することが重要である。
各選択肢の検討
a．アレルギー歴：アレルギー歴は造影剤反応などの評価には必要だが、慢性心不全の増悪原因の探索として優先されない。
b．予防接種歴：予防接種歴は感染症評価の一部になりうるが、提示所見から重要な直接情報とはいえない。
c．経済状況：経済状況は服薬継続に影響しうる背景情報だが、まず実際の内服状況を確認する。
d．服薬状況：服薬中断・飲み忘れや不適切な用量は心不全増悪の誘因となるため、具体的な服薬状況を聴取する。
e．職業歴：職業歴は今回のうっ血性心不全増悪の原因推論に直結しない。
覚えるポイント
体重増加、頸静脈怒張、浮腫、BNP高値、肺血管陰影増強と左室駆出率34%から、うっ血性心不全の増悪である。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure, precipitating factors
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。