第110回医師国家試験 G61（2016年）
正答：a・c・e
問題
次の文を読み、60〜62 の問いに答えよ。 78 歳の男性。胃病変の精査と治療とを希望して来院した。 現病歴 : 2年前から心窩部痛を自覚していた。自宅近くの診療所で上部消化管造影検査を受け、異常を指摘されたため紹介されて受診した。上部消化管内視鏡検査で同様に異常所見を認め、 4か所の生検のうち1か所は組織診断分類 Group5で、 手術適応と考えられた。 既往歴 : 10 年前から高血圧症で治療中。 生活歴 : 喫煙は 30 本/日を 58 年間。飲酒は日本酒2合/日を 58 年間。ADL は自立している。 家族歴 : 父親が胃癌。 現症 : 意識は清明。身長 167 cm、体重 48 kg。体温 36.4 °C。脈拍 68/分、整。 血圧 130/80 mmHg。呼吸数 18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが腫瘤は触知しない。 検査所見 : 血液所見:赤血球 310 万、Hb 10.6 g/dL、Ht 29 %、白血球 8,600、 血小板 22 万。血液生化学所見:総蛋白 6.8 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 30 IU/L、ALT 42 IU/L、LD 350 IU/L基準 176〜353、 ALP 242 IU/L 基準 115〜359、γ-GTP 83 IU/L 基準 7〜50、アミラーゼ 84 IU/L 基準 37〜160、CK 130 IU/L 基準 30〜140、尿素窒素 5.0 mg/dL、血糖 108 mg/dL、HbA1c 5.8 %基準 4.6〜6.2、総コレステロール 57 mg/dL、コリンエステラーゼ 300 IU/L 基準 400〜800、Na 140 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 100 mEq/L。CRP 0.4 mg/dL。動脈血ガス分析room air :pH 7.39、PaCO2 50 Torr、 PaO2 75 Torr、HCO3− 29 mEq/L。呼吸機能検査:%VC 68 %、FEV1% 54 %。患者が持参した上部消化管造影像別冊No. 12A と精査のため行った上部消化管内視鏡像別冊No. 12B とを別に示す。 別冊 No. 12 A、B 61 術前管理として必要なのはどれか。3つ選べ。
a．禁煙
b．輸血
c．栄養管理
d．アルブミン製剤投与
e．呼吸器リハビリテーション
正答の理由
高齢で低体重、貧血、低アルブミン血症があり、長期喫煙と%VC 68%、FEV1% 54%の閉塞性換気障害がある。胃切除前に禁煙、栄養管理、呼吸器リハビリテーションを行い、周術期の肺合併症と栄養リスクを減らす。Hb 10.6 g/dLで輸血適応はなく、アルブミン値だけを理由とした製剤投与も適切でない。
画像の見方
同一症例の上部消化管画像を掲載した。
各選択肢の検討
a．禁煙：禁煙により周術期の呼吸器合併症を減らすため、術前介入として必要である。
b．輸血：Hb 10.6 g/dLで循環動態も安定しており、予防的赤血球輸血の適応はない。
c．栄養管理：低体重、摂取不良、Alb 3.0 g/dLがあり、術前栄養評価・管理が必要である。
d．アルブミン製剤投与：血清アルブミン値を正常化する目的だけでアルブミン製剤を投与するのは適切でない。
e．呼吸器リハビリテーション：閉塞性換気障害と低肺活量があり、呼吸訓練・排痰指導などの術前呼吸器リハビリテーションが有用である。
覚えるポイント
高齢で低体重、貧血、低アルブミン血症があり、長期喫煙と%VC 68%、FEV1% 54%の閉塞性換気障害がある。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021, perioperative management
- ERAS Society, gastrointestinal surgery anaesthesia consensus (preoperative smoking cessation)
- Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer（術前栄養・胸部理学療法）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。