第110回医師国家試験 G53（2016年）
正答：c
問題
53 生後3週の新生児。吐乳を主訴に母親に連れられて来院した。在胎39週、2,860 gで出生した。5日前から嘔吐がみられ、次第に哺乳の度に嘔吐がみられるようになったため受診した。今朝からまだ排尿がない。現在の体重は2,920 g。体温36.6℃。脈拍120/分、整。血圧90/62 mmHg。皮膚のツルゴールは著明に低下しており、上腹部は軽度膨満している。
血液所見：赤血球420万、白血球9,600、血小板24万。血液生化学所見：Na 131 mEq/L、K 3.4 mEq/L、Cl 86 mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.51、PaCO2 43 Torr、PaO2 97 Torr、HCO3− 33 mEq/L、BE +7.6 mEq/L。上腹部の超音波像（別冊No. 10）を別に示す。
この患児に最も適切な初期輸液の組成はどれか。
Na+（mEq/L） K+（mEq/L） Cl−（mEq/L） Lactate−（mEq/L） ブドウ糖（％）
| 選択肢 | Na+ (mEq/L) | K+ (mEq/L) | Cl− (mEq/L) | Lactate− (mEq/L) | ブドウ糖 (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| a | 130 | 4 | 109 | 28 | 0 |
| b | 90 | 0 | 70 | 20 | 2.6 |
| c | 77 | 0 | 77 | 0 | 2.5 |
| d | 35 | 20 | 35 | 20 | 4.3 |
| e | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 |
正答の理由
生後3週から嘔吐が進行し、超音波像は肥厚した幽門を示す。胃液喪失による低Cl性代謝性アルカローシス（Cl 86 mEq/L、HCO3− 33 mEq/L）と脱水がある。公式正答は選択肢中でK・乳酸を含まずNaとClを補えるcである。ただし、著明な脱水の初期蘇生には現在は等張食塩液（0.9％NaCl）を用いる指針があり、cの組成を最適な蘇生液と一般化しない。Kは十分な尿量を確認してから加える。
画像の見方
別冊画像を原本PDFから切り出し、設問の参照番号と所見を照合した。
各選択肢の検討
a．Na 130、K 4、Cl 109、乳酸28、糖0：Clを補えるが、初期輸液で尿量が確認されていない段階からKを含み、乳酸も本例のアルカローシスには適さない。
b．Na 90、K 0、Cl 70、乳酸20、糖2.6：乳酸を含みCl濃度が不足し、胃液喪失による著明なCl欠乏とアルカローシスの補正に劣る。
c．Na 77、K 0、Cl 77、乳酸0、糖2.5：提示選択肢ではK・乳酸を含まずNaとClを補えるため正答。現行の初期蘇生で用いる等張食塩液よりNa・Cl濃度は低い。
d．Na 35、K 20、Cl 35、乳酸20、糖4.3：Na・Clが低くKが多いため、脱水とCl欠乏の初期補正に適さない。
e．Na 0、K 0、Cl 0、乳酸0、糖5：電解質を含まないブドウ糖液のみでは循環血液量とNa・Cl欠乏を補正できない。
覚えるポイント
肥厚性幽門狭窄症の初期治療は脱水とCl欠乏性アルカローシスの補正。Kは十分な尿量が確認できてから加える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 慶應義塾大学病院 KOMPAS「肥厚性幽門狭窄症」
- MSDマニュアル プロフェッショナル版「肥厚性幽門狭窄症」
- Royal Children’s Hospital Melbourne：Pyloric stenosis clinical guideline（fluid management）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。