第110回医師国家試験 F27（2016年）
正答：e
問題
89歳の女性。左膝の痛みを主訴に来院した。
現病歴：3日前から左膝の痛みと38 ℃の発熱が出現した。様子をみていたが症状が改善しないため家族とともに受診した。
既往歴：右変形性膝関節症。
生活歴：息子家族と同居。自宅周辺は押し車で散歩する。
家族歴：妹が関節リウマチ。
現症：意識は清明。体温38.7 ℃。脈拍96/分、整。血圧138/56 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 97％（room air）。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。左膝関節に発赤、熱感、腫脹、圧痛および膝蓋跳動を認める。
検査所見：血液所見：赤血球404万、Hb 12.1 g/dL、Ht 36％、白血球6,300、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 14 IU/L、ALT 11 IU/L、LD 168 IU/L（基準176〜353）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、尿酸5.3 mg/dL。CRP 2.1 mg/dL。左膝関節エックス線写真を撮影後に左膝関節を穿刺し、関節液は黄色混濁である。左膝関節エックス線写真（別冊No. 4A）と膝関節穿刺液のGram染色標本（別冊No. 4B）とを別に示す。
a．抗菌薬の内服
b．抗リウマチ薬の内服
c．ヒアルロン酸の関節内投与
d．副腎皮質ステロイドの関節内投与
e．非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の内服
正答の理由
膝X線の軟骨石灰化と関節液像から急性ピロリン酸カルシウム結晶性関節炎（偽痛風）が疑われる。選択肢ではNSAIDs内服が適切である。ただし高齢者であり腎機能・消化管出血リスクを考慮し、感染性関節炎を関節液検査・培養で評価する。
画像の見方
軟骨石灰化と関節液中の結晶が結晶誘発性関節炎を支持する。
各選択肢の検討
a．誤り。発熱と混濁関節液から感染性関節炎の除外は必要だが、抗菌薬内服を偽痛風の初期治療として選ばない。感染が強く疑われれば培養採取後に適切な抗菌薬と関節ドレナージを行う。
b．誤り。抗リウマチ薬は関節リウマチ等の疾患修飾目的で用い、急性偽痛風発作の初期治療ではない。
c．誤り。ヒアルロン酸関節内投与は変形性関節症に用いられることがあり、急性結晶誘発性関節炎の治療ではない。
d．誤り。関節内ステロイドは感染性関節炎を除外した後の急性CPP結晶性関節炎に有効だが、本例は発熱と混濁関節液があり、まず感染の評価が必要である。
e．正しい。偽痛風の急性炎症にはNSAIDsを用いて疼痛と炎症を抑える。腎機能、消化管出血リスクなどを確認して使用する。
覚えるポイント
偽痛風発作にはNSAIDs等の抗炎症治療を行い、感染性関節炎を除外する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- Synovial fluid analysis (PubMed)
- Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO)
- EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: management
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。