第110回医師国家試験 F23（2016年）
正答：e
問題
52歳の女性。脳梗塞による意識障害でICUに入院中である。担当医が静脈路から薬剤を注入しようとしたが、その前に誤った薬剤が準備されていることに気付いた。すぐに正しい薬剤に取りかえて予定された処置を行った。
事後の対応として適切なのはどれか。
a．特に何もしない。
b．保健所に報告する。
c．報道機関に公表する。
d．家族を呼んで謝罪する。
e．インシデントとして報告する。
正答の理由
患者への実害が生じる前に誤薬準備に気付いた事例は、再発防止のため院内のインシデントとして報告し、原因と安全対策を検討する。
各選択肢の検討
a．誤り。実害がなくても安全上の弱点を検討する機会であり、報告を省略しない。
b．誤り。保健所への届出を要する事例ではなく、まず院内の安全報告系統に報告する。
c．誤り。患者被害のない院内インシデントを報道機関へ公表することは標準的な事後対応ではない。
d．誤り。誤薬は投与前に発見され患者に影響していない。家族への説明・謝罪より院内報告による再発防止が問われる。
e．正しい。誤薬を投与前に発見した事例をインシデントとして報告し、類似事例の防止とシステム改善に活用する。
覚えるポイント
患者に実害のないヒヤリ・ハットも、再発防止のためインシデント報告する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。