第110回医師国家試験 E42（2016年）
正答：a
問題
41 歳の女性。尿路感染症の治療のため入院中である。5日前に 38.3 °Cの発熱で外来を受診した。左の肋骨脊柱角に叩打痛があり、尿検査で白血球が増加し Gram 陰性桿菌を認めた。即日入院となり、セフェム系抗菌薬の静脈内投与を開始した。 入院3日目に一旦解熱したが、入院4日目から再び 38.5 °Cの発熱が出現した。このときは肋骨脊柱角に叩打痛を認めなかった。尿沈渣に白血球を認めず、血液検査にも異常を認めなかった。入院5日目に 38.2 °C、入院6日目の本日も 38.6 °Cの発熱を認めている。体温は一旦 37 °C前後に下がるが抗菌薬投与後に 38 °C以上に上昇することを繰り返している。比較的元気な様子で食欲も良好である。意識は清明。 体温 38.5 °C。脈拍 72/分、整。血圧 122/76 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98 % (room air。皮疹を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤や滲出液を認めない。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。左右の肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。血液所見:赤血球 460 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 39 %、白血球 8,600(桿状核好中球 21 %、 分葉核好中球 45 %、好酸球 12 %、好塩基球1 %、単球5%、リンパ球 16 %、血小板 20 万。血液培養は陰性。胸部エックス線写真で異常を認めない。腹部超音波検査で肝膿瘍などの異常を認めない。 現時点の対応として最も適切なのはどれか。
a．抗菌薬を中止する。
b．抗真菌薬を追加する。
c．副腎皮質ステロイドを追加する。
d．抗菌薬をカルバペネム系に変更する。
e．非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を追加する。
正答の理由
抗菌薬治療で尿所見と全身状態は改善しているのに発熱が続き、好酸球増多を認める。抗菌薬による薬剤熱が疑われるため、まず原因薬を中止する。カルバペネム系への変更は不要である。
各選択肢の検討
a．正しい。尿路感染症の所見は改善し好酸球増多を伴う再発熱で薬剤熱が疑われるため、原因薬の抗菌薬を中止します。
b．誤り。真菌感染を示す所見はなく、抗真菌薬追加の根拠がありません。
c．誤り。薬剤熱が疑われる状況で副腎皮質ステロイドを追加するのは適切ではありません。
d．誤り。感染所見が乏しく全身状態も保たれ、カルバペネムへの広域化は不要です。
e．誤り。NSAIDsは薬剤熱の解熱に使うことがありますが、原因薬を中止することが先です。
覚えるポイント
抗菌薬治療中の解熱後再発熱では、感染巣だけでなく薬剤熱も考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。