第110回医師国家試験 D23（2016年）
正答：a
問題
23 63 歳の男性。前胸部痛を主訴に来院した。1か月前から、1週間に1回程度の頻度で 200 m 程度の歩行時に前胸部痛が出現するようになった。今朝から、軽労作で2分程度の発作を繰り返すようになったため心配になって受診した。高血圧症と糖尿病の既往があり治療中であった。身長 164 cm、体重 80 kg。体温 36.8 °C。脈拍 72/分、整。血圧 166/92 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見:赤血球 472 万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、白血球 7,800、血小板 16 万。血液生化学所見:総蛋白 6.9 g/dL、AST 32 IU/L、ALT 34 IU/L、LD 210 IU/L （基準 176〜353）、CK 122 IU/L（基準 30〜140）、尿素窒素 23 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、空腹時血糖 130 mg/dL、HbA1c 7.2 %（基準 4.6〜6.2）、トリグリセリド190 mg/dL、HDL コレステロール 25 mg/dL、LDL コレステロール 148 mg/dL、 Na 136 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 100 mEq/L、トロポニン T 陰性。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図を施行するため検査室に移動したところ、胸部症状が出現した。その時の心電図（別冊No. 2A） を別に示す。直ちに硝酸薬の舌下投与を行い、2分程度で症状は改善した。改めて施行された心電図（別冊No. 2B） を別に示す。急性冠動脈症候群の診断で緊急入院となり、冠動脈造影を施行された。冠動脈造影像（別冊No. 2C、D） を別に示す。
この患者への対応として適切なのはどれか。
a．冠動脈バイパス術
b．経皮的心肺補助〈PCPS〉
c．心臓リハビリテーション
d．運動負荷心筋シンチグラフィ
e．t-PA〈tissue plasminogen activator〉の投与
正答の理由
労作時狭心痛が急に増悪し、安静時のトロポニンTは陰性でも不安定狭心症を考えます。冠動脈造影で左主幹部を含む高度の多枝病変が示され、糖尿病もあるため、冠動脈バイパス術による血行再建が適切です。
画像の見方
冠動脈造影で左主幹部から前下行枝・回旋枝に及ぶ高度狭窄を認める。
各選択肢の検討
a．正しい。左主幹部を含む広範な多枝病変でCABGを選択する。
b．循環補助はショックなど循環不全時の補助で、現在の状況に該当しない。
c．急性期の責任病変への血行再建に先立つ選択肢ではない。
d．急性冠症候群と診断されており運動負荷検査は禁忌。
e．血栓溶解療法は冠動脈造影・再血行再建の代替でなく、適応所見もない。
覚えるポイント
冠動脈造影では左冠動脈主幹部から前下行枝・回旋枝に及ぶ重症病変があり、広範な冠動脈疾患に対する血行再建が必要です。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題D（問題冊子p.16）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表（D23）
- 日本循環器学会：急性冠症候群ガイドライン2018年改訂版
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。