第110回医師国家試験 A46（2016年）
正答：c
問題
3歳の男児。顔色不良を主訴に来院した。2日前に38°C台の発熱があったが1日で解熱した。昨日の夕方からぐずることが多くなった。今朝になり顔色不良に気付かれ受診した。保育園で伝染性紅斑が流行しているとのことであった。意識は清明。体温37.8℃。脈拍148/分、整。血圧94/56mmHg。皮膚は蒼白。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に軽度黄染を認める。口腔内粘膜は蒼白である。咽頭に発赤を認めない。頸部リンパ節を触知しない。胸部の聴診で胸骨左縁にII/VIの収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。脾を左肋骨弓下に3 cm触知する。血液所見：赤血球120万、Hb 3.6 g/dL、Ht 12％、網赤血球0%、白血球3,800、血小板18万、PT 72%（基準80～120）。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン3.9mg/dL、直接ビリルビン 0.8mg/dL、AST 29IU/L、ALT 14IU/L、LD 432 IU/L（基準176～353）、尿酸4.2 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.3mg/dL、直接Coombs試験陰性。胸部エックス線写真で明らかな浸潤影はなく、心胸郭比52％である。
考えられる疾患はどれか。
a．鉄欠乏性貧血
b．再生不良性貧血
c．遺伝性球状赤血球症
d．発作性夜間血色素尿症
e．自己免疫性溶血性貧血
正答の理由
伝染性紅斑の流行後に、網赤血球がほぼ消失した重症貧血が急に出現し、間接ビリルビン上昇と黄疸もある。遺伝性球状赤血球症などの慢性溶血性貧血にパルボウイルスB19が感染し、一過性無形成発作を起こした状況が考えやすい。
各選択肢の検討
a．鉄欠乏では通常、網赤血球減少を伴う急激な溶血所見や黄疸を説明しない。
b．再生不良性貧血は複数系統の血球減少が一般的で、溶血所見を伴わない。
c．正しい。脾腫・黄疸と急激な貧血、網赤血球著減は球状赤血球症にB19感染による無形成発作が重なった像に合う。
d．発作性夜間血色素尿症では血管内溶血が中心で、幼児の脾腫と伝染性紅斑流行後の無形成発作を説明しにくい。
e．直接Coombs陰性であり、自己免疫性溶血性貧血を支持しない。
覚えるポイント
溶血性貧血の患者に急な網赤血球減少を伴う貧血が起きたら、B19による無形成発作を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（A問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- MSD Manual Professional: Hereditary Spherocytosis
- CDC: Parvovirus B19
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。