第110回医師国家試験 A27（2016年）
正答：b
問題
64歳の女性。右腰痛を主訴に来院した。2、3か月前から階段歩行時に動悸を自覚するようになった。今朝、特に誘因なく突然右腰痛を自覚し、持続するため受診した。体動で変化しない。体温36.7℃。脈拍92/分、不整。血圧138/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜・眼球結膜に異常を認めない。心尖部を最強点とする拡張期ランブルを聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦・軟で肝・脾を触知しない。右肋骨脊柱角に軽度の叩打痛を認める。血液所見：赤血球413万、Hb 11.8 g/dL、Ht 35％、白血球11,300、血小板21万、PT-INR 1.0。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、総ビリルビン0.4 mg/dL、AST 17 IU/L、ALT 23 IU/L、LD 855 IU/L（基準176〜353）、ALP 170 IU/L（基準115〜359）、CK 42 IU/L（基準30〜140）、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸4.3 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 1.0 mg/dL。心電図（別冊No.4A）、胸部X線（別冊No.4B）、腹部造影CT（別冊No.4C）を別に示す。まず行うべき治療はどれか。
a．緊急開心術
b．抗凝固療法
c．電気的除細動
d．ジゴキシン投与
e．冠動脈インターベンション
正答の理由
心房細動と僧帽弁狭窄を示唆する拡張期ランブルがあり、突然の側腹部痛とLD高値、造影CT所見は腎梗塞を示します。心原性塞栓への対応として抗凝固療法を開始します。
画像の見方
心電図は心房細動を示す。腹部造影CTでは右腎に楔状の造影欠損があり、腎梗塞を示唆する。
各選択肢の検討
a．誤り。僧帽弁手術適応の評価は必要となり得ますが、急性腎梗塞への初期治療ではありません。
b．正しい。心房細動に伴う塞栓性腎梗塞が疑われ、抗凝固療法を行います。
c．誤り。血行動態が安定した心房細動に直ちに電気的除細動を行う状況ではありません。
d．誤り。ジゴキシンは急性腎梗塞の治療ではありません。
e．誤り。冠動脈疾患を示す症状や検査所見はありません。
覚えるポイント
心房細動患者の急な側腹部痛とLD高値では腎梗塞を疑い、塞栓源に対する抗凝固を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（A問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。