第110回医師国家試験 A22（2016年）
正答：e
問題
62歳の女性。失見当のため来院した。7日前から歯痛があり食欲不振となり、3日前から頭痛が出現した。今朝、自宅にいるのにコンビニの中と勘違いし、携帯電話をまんじゅうと思いかじりついたため、心配した家族に伴われて受診した。意識レベルはJCS I-3。身長156 cm、体重45 kg。体温38.2℃。脈拍76/分、整。血圧108/60 mmHg。呼吸数18/分。心音・呼吸音に異常を認めない。場所と時間の見当識障害がある。言語理解と物品呼称が障害されている。項部硬直を軽度に認める。脳神経、運動系、感覚系に異常を認めない。手に持ったものは何でも口に入れようとする。血液所見：赤血球410万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40％、白血球6,600、血小板31万。血糖96 mg/dL、CRP 0.2 mg/dL。脳脊髄液：初圧230 mmH2O（基準70〜170）、無色透明、細胞数74/mm3（基準0〜2、単核球96％、多形核球4％）、蛋白62 mg/dL（基準15〜45）、糖60 mg/dL（基準50〜75）。頭部MRI拡散強調冠状断像（別冊No.3）を別に示す。原因として考えられる病原体はどれか。
a．結核菌
b．リステリア
c．JCウイルス
d．クリプトコックス
e．単純ヘルペスウイルス
正答の理由
発熱、意識・言語障害、異常行動と単核球優位の髄液細胞増多に加え、MRIで側頭葉内側を中心とする異常信号を認め、単純ヘルペス脳炎が最も考えられます。確定には髄液HSV PCRなどを用います。
画像の見方
原本別冊7頁の冠状断MRIに側頭葉内側を中心とした高信号域を認める。
各選択肢の検討
a．誤り。結核性髄膜炎は通常、より亜急性の経過や髄液糖低下などが手掛かりです。
b．誤り。リステリア髄膜脳炎では脳幹病変や髄液所見などを合わせて考えます。
c．誤り。JCウイルスによるPMLは通常、免疫不全下で亜急性進行性の白質病変を呈します。
d．誤り。クリプトコックス髄膜炎は免疫不全や髄液抗原などが手掛かりで、側頭葉辺縁系脳炎像とは異なります。
e．正しい。HSV脳炎は側頭葉・辺縁系を侵し、意識障害、失語、異常行動を呈します。
覚えるポイント
側頭葉・辺縁系症状とMRI異常を伴う急性脳炎ではHSV脳炎を疑い、髄液PCRで確認する。
関連する画像診断の解説
ヘルペス脳炎(単純ヘルペス脳炎)の症状・治療とMRI画像所見（画像診断まとめ）で、画像所見と症例を確認できます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（A問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- IDSA: The Management of Encephalitis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。