第109回医師国家試験 I79（2015年）
正答：a・b・c
問題
79 58歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1週前、プールで水泳中に締め付けられるような胸痛を初めて自覚した。痛みは数分で消失した。昨日の夕食後に同様の強い症状が出現し、約1時間で改善したためそのまま入眠した。今朝になって心配した家族に連れられて受診した。喫煙は20本/日を38年間。糖尿病にて食事指導と運動指導とを受けている。意識は清明。身長160 cm、体重59 kg。体温36.3 °C。脈拍96/分、整。血圧150/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98 %(room air)。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。
血液所見:赤血球430万、Hb 14.0 g/dL、Ht 36 %、白血球6,200、血小板22万。
血液生化学所見:心筋トロポニン T 陽性、CK 239 IU/L (基準30〜140)、CK-MB 23 IU/L(基準20以下)。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図(別冊 No. 31Ａ)と冠動脈造影像(別冊 No. 31Ｂ、C)とを別に示す。
治療として適切なのはどれか。3つ選べ。
a．硝酸薬投与
b．冠動脈バイパス術
c．ヘパリンの持続静注
d．経皮的心肺補助〈PCPS〉の実施
e．t-PA〈tissue plasminogen activator〉の静脈内投与
正答の理由
胸痛の反復、トロポニンT陽性、CK-MB上昇は急性冠症候群を示します。冠動脈造影で高度病変を認めるため抗虚血薬・抗凝固薬を開始し、解剖学的病変に応じ冠血行再建（CABGを含む）を行います。線溶薬はST上昇型心筋梗塞の適応であり、この病態には用いません。
各選択肢の検討
a．正しい。硝酸薬で虚血性胸痛を緩和します（血圧や禁忌を確認）。
b．正しい。造影で示された冠動脈病変の解剖に応じ、CABGによる再血行再建が選択されます。
c．正しい。急性冠症候群では抗凝固療法としてヘパリンを用います。
d．PCPSは循環破綻時の補助循環であり、血行動態が安定した本例に一律に行いません。
e．t-PAはST上昇型心筋梗塞の再灌流治療であり、本例の非ST上昇型急性冠症候群に適応しません。
覚えるポイント
胸痛の反復、トロポニンT陽性、CK-MB上昇は急性冠症候群を示します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。