第109回医師国家試験 I49（2015年）
正答：a
問題
49 75 歳の男性。乾性咳嗽と発熱とを主訴に来院した。 5 日前に湿性咳嗽、喀痰および発熱が生じたため自宅近くの診療所を受診し、非ステロイド性抗炎症薬と抗菌薬とを 5 日分処方された。内服 3 日目には解熱したが 5 日目に乾性咳嗽と発熱とが出現したため再び診療所を受診し、胸部エックス線写真で異常を認めたため紹介されて受診した。 身長 165 cm、 体重 63 kg。 体温 37.3 °C。 脈拍 64/分、 整。 血圧 132/64 mmHg。呼吸数 20/分。咽頭に発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。 心音に異常を認めない。両側に fine crackles を聴取する。下腿に浮腫を認めない。 血液所見:赤血球 376 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 35 %、白血球 10,100( 桿状核好中球 4 %、 分葉核好中球 76 %、 好酸球 3 %、 好塩基球 0 %、 単球 5 %、 リンパ球 12 %)、血小板 35 万。血液生化学所見:LD 386 IU/L(基準 176〜353)、尿素窒素 14 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL、HbA1c 6.1 %(基準 4.6〜 6.2)、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉23.9 pg/mL(基準 18.4 以下)、KL-6 632 U/mL( 基準 500 未満 )。 免疫血清学所見:CRP 5.0 mg/dL、 b -D-グルカン 4 pg/mL 未満(基準 10 以下)、サイトメガロウイルス抗原陰性。動脈血ガス分析 (room air):pH 7.43、PaCO 2 36 Torr、PaO 2 69 Torr、HCO 3- 23 mEq/L。気管支肺胞洗浄液所見: 細胞数 3.5 # 10 6 /mL( 肺胞マクロファージ 12 %、 リンパ球 85 %、好中球 1 %、好酸球 2 %)。胸部エックス線写真(別冊 No. 14A)と胸部 CT (別冊 No. 14B)とを別に示す。 最も考えられる疾患はどれか。
a．薬剤性肺炎
b．急性左心不全
c．日和見感染症
d．特発性肺線維症
e．急性呼吸促迫症候群
正答の理由
抗菌薬の開始後に発熱・乾性咳嗽と両側肺陰影が出現し、KL-6上昇とBALリンパ球優位を伴うため薬剤性肺障害が最も考えやすい。薬剤との時間的関連に加え、感染症や心不全など他原因の除外を要する。
各選択肢の検討
a．薬剤性肺炎抗菌薬などへの曝露後に肺炎像を呈し、他原因の除外を通じて診断する。
b．急性左心不全頸静脈怒張・浮腫などのうっ血所見に乏しく、BNPも著明高値でない。
c．日和見感染症 β-D-グルカン低値・CMV抗原陰性など感染を支持する所見に乏しく、薬剤曝露との時間関係がある。
d．特発性肺線維症数日単位の新規発症と薬剤曝露の時間関係は特発性肺線維症より薬剤性肺障害を支持し、BALリンパ球85％も典型的ではない。
e．急性呼吸促迫症候群急性呼吸窮迫症候群を示す高度の酸素化障害や明らかな誘因はなく、薬剤開始後の経過とBAL所見から薬剤性肺障害を優先する。
覚えるポイント
抗菌薬の開始後に発熱・乾性咳嗽と両側肺陰影が出現し、KL-6上昇とBALリンパ球優位を伴うため薬剤性肺障害が最も考えやすい。薬剤との時間的関連に加え、感染症や心不全など他原因の除外を要する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。