第109回医師国家試験 G66（2015年）
正答：c
問題
次の文を読み、64〜66の問いに答えよ。
86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38 ℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
家族歴：父親は心筋梗塞で死亡。母親は胃癌で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-3。身長150 cm、体重54 kg。体温38.4 ℃。脈拍112/分、不整。血圧152/72 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（鼻カニューラ2 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（-）、糖（-）、潜血1+、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球347万、Hb 9.9 g/dL、Ht 30％、白血球10,200（桿状核好中球30％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球17％）、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白5.4 g/dL、アルブミン2.7 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 IU/L、ALT 26 IU/L、LD 280 IU/L（基準176〜353）、ALP 174 IU/L（基準115〜359）、γ-GTP 24 IU/L（基準8〜50）、アミラーゼ72 IU/L（基準37〜160）、CK 135 IU/L（基準30〜140）、尿素窒素27 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖112 mg/dL、HbA1c 6.0％（基準4.6〜6.2）、Na 133 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 7.4 mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右肋骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
入院し、ベッド上安静とした上で治療を開始した。入院3日目には発熱と呼吸不全とは改善した。同日の夕方から落ち着きがなくなり、夜には大声をあげるようになった。翌日に撮影した頭部CTで脳全体の萎縮を認める。今後の対応として正しいのはどれか。
a．胃瘻造設
b．身体拘束
c．早期離床
d．認知症治療薬の投与
e．ベンゾジアゼピン系睡眠薬の経口投与
正答の理由
感染・呼吸不全の改善後に急に不穏となり、入院環境とベッド上安静を契機にせん妄を発症した可能性が高い。身体拘束やベンゾジアゼピン系睡眠薬はせん妄を悪化させ得るため、原因を見直し、早期離床など非薬物的介入を行う。
各選択肢の検討
a. 胃瘻造設胃瘻造設はせん妄への対応ではない。
b. 身体拘束身体拘束は興奮やせん妄を悪化させ、原則として避ける。
c. 早期離床正しい。可能な範囲で早期離床・日中活動を促し、睡眠覚醒リズムや見当識を整える。
d. 認知症治療薬の投与脳萎縮があっても急性のせん妄に認知症治療薬を開始する根拠にはならない。
e. ベンゾジアゼピン系睡眠薬の経口投与ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を誘発・増悪し得るため、通常避ける。
覚えるポイント
高齢者のせん妄では原因治療、見当識支援、睡眠調整、早期離床を組み合わせる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 第109回医師国家試験問題（G問題）
- 第109回医師国家試験正答値表
- Recommendations | Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care | Guidance | NICE
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。