第109回医師国家試験 G65（2015年）
正答：a
問題
次の文を読み、64〜66の問いに答えよ。
86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38 ℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
家族歴：父親は心筋梗塞で死亡。母親は胃癌で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-3。身長150 cm、体重54 kg。体温38.4 ℃。脈拍112/分、不整。血圧152/72 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（鼻カニューラ2 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（-）、糖（-）、潜血1+、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球347万、Hb 9.9 g/dL、Ht 30％、白血球10,200（桿状核好中球30％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球17％）、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白5.4 g/dL、アルブミン2.7 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 IU/L、ALT 26 IU/L、LD 280 IU/L（基準176〜353）、ALP 174 IU/L（基準115〜359）、γ-GTP 24 IU/L（基準8〜50）、アミラーゼ72 IU/L（基準37〜160）、CK 135 IU/L（基準30〜140）、尿素窒素27 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖112 mg/dL、HbA1c 6.0％（基準4.6〜6.2）、Na 133 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 7.4 mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右肋骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
次に行うべきなのはどれか。
a．喀痰培養
b．腰椎穿刺
c．嚥下機能検査
d．呼吸機能検査
e．経食道心エコー検査
正答の理由
食事中のむせ、発熱、右下肺野浸潤影から肺炎が疑われ、抗菌薬治療前に可能なら喀痰を採取して培養し原因菌を調べる。嚥下評価は急性期の感染評価・治療後に再発予防のため行う。
各選択肢の検討
a. 喀痰培養正しい。肺炎の原因菌を特定し抗菌薬選択に役立てるため喀痰培養を行う。
b. 腰椎穿刺髄膜炎を示す所見がなく、腰椎穿刺の適応ではない。
c. 嚥下機能検査むせの既往があり嚥下評価は後に必要だが、急性肺炎の次の検査としては喀痰培養を優先する。
d. 呼吸機能検査急性肺炎の原因診断に呼吸機能検査は有用でない。
e. 経食道心エコー検査感染性心内膜炎や心内構造評価が必要な所見は示されていない。
覚えるポイント
肺炎では可能な範囲で培養検体を治療前に採取し、原因菌と抗菌薬感受性を確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 第109回医師国家試験問題（G問題）
- 第109回医師国家試験正答値表
- 成人肺炎診療ガイドライン2024
- 外来治療（成人肺炎診療ガイドライン2024を参考に）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。