第109回医師国家試験 G54（2015年）
正答：c
問題
63歳の男性。頭痛と複視とを主訴に来院した。半年前に下腿浮腫、筋力低下、倦怠感および皮膚乾燥があり自宅近くの診療所を受診した。TSH 3.7 nU/mL（基準0.4〜4.0）、FT4 0.3 ng/dL（基準0.8〜1.8）の検査結果から甲状腺ホルモン補充療法（レボチロキシン50 ng/日）が開始された。2か月前から食欲が低下し体重も減少してきていた。今朝、突然に右前額部痛、嘔吐および複視が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長169 cm、体重69 kg（2か月前は75 kg）。体温36.8 ℃。脈拍80/分、整。血圧154/92 mmHg。右眼瞼下垂と右眼球外転偏位とを認める。四肢麻痺はない。頭部単純MRIのT1強調像の矢状断像（別冊No.6A）と冠状断像（別冊No.6B）を別に示す。基礎疾患として最も考えられるのはどれか。
a．髄膜腫
b．動静脈奇形
c．下垂体腫瘍
d．内頸動脈瘤
e．原発性甲状腺機能低下症
正答の理由
FT4が著しく低いのにTSHが基準範囲内で、視床下部・下垂体系の障害による中枢性甲状腺機能低下症が疑われる。MRIのトルコ鞍部腫瘤と急な頭痛、眼球運動障害は下垂体腫瘍内出血（下垂体卒中）を示し、基礎疾患は下垂体腫瘍である。
各選択肢の検討
a. 髄膜腫髄膜腫は通常硬膜付着性の腫瘤で、TSHが不適切に正常な中枢性甲状腺機能低下症を併発する説明にならない。
b. 動静脈奇形動静脈奇形は血管病変であり、トルコ鞍部腫瘤と下垂体機能低下を説明しにくい。
c. 下垂体腫瘍正しい。MRIでトルコ鞍部に腫瘤を認め、中枢性甲状腺機能低下症と急性の頭痛・眼球運動障害を来す下垂体腫瘍が考えられる。
d. 内頸動脈瘤内頸動脈瘤は眼球運動神経を圧迫し得るが、半年続く中枢性甲状腺機能低下症や下垂体部腫瘤を説明しない。
e. 原発性甲状腺機能低下症原発性甲状腺機能低下症ならFT4低値に対しTSHは上昇する。
覚えるポイント
低FT4に対してTSHが高くない場合は中枢性甲状腺機能低下症を考え、急な頭痛・眼症状は下垂体卒中を疑う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 第109回医師国家試験問題（G問題）
- 第109回医師国家試験正答値表
- SOCIETY FOR ENDOCRINOLOGY ENDOCRINE EMERGENCY GUIDANCE: Emergency management of pituitary apoplexy in adult patients
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。