第109回医師国家試験 G41（2015年）
正答：d
問題
84歳の女性。息苦しさと発熱とを主訴に家族に伴われて無床診療所に来院した。
昨夜から元気がなかった。今朝から息苦しさと発熱とが出現したため受診した。5年前と2年前とに脳梗塞を発症し、要介護2と認定され訪問診療と訪問介護とを受けている。1日のほとんどを自宅内で過ごしており、排泄、入浴および着替えには一部介助が必要である。最近は食事のときにむせることが多くなった。体温38.6℃。脈拍104/分、整。血圧88/54 mmHg。呼吸数22/分。SpO₂ 89％（room air）。口腔内と皮膚とは乾燥し、右前胸部にcoarse cracklesを聴取する。
まず行うべき対応として正しいのはどれか。
a．胃瘻を造設する。
b．在宅で点滴治療を開始する。
c．適切な食事形態を指導する。
d．地域医療支援病院へ紹介する。
e．地域包括支援センターに連絡する。
正答の理由
正しい。発熱、低血圧、SpO₂ 89％、頻脈と肺雑音から肺炎に伴う呼吸・循環不全が疑われ、緊急の病院評価と治療が必要。
各選択肢の検討
a. 胃瘻を造設する。 誤嚥予防・栄養管理の検討は必要だが、急性の低酸素と低血圧を伴う現状の最初の対応ではない。
b. 在宅で点滴治療を開始する。 診療所での在宅点滴のみでは、低酸素血症・低血圧を伴う重症肺炎や敗血症の評価・治療に不十分である。
c. 適切な食事形態を指導する。 嚥下調整食は急性期の安定化後に評価して指導する。
d. 地域医療支援病院へ紹介する。 正しい。発熱、低血圧、SpO₂ 89％、頻脈と肺雑音から肺炎に伴う呼吸・循環不全が疑われ、緊急の病院評価と治療が必要。
e. 地域包括支援センターに連絡する。 介護支援の調整は後続課題であり、呼吸循環の急変に対する緊急対応に先行しない。
覚えるポイント
本例は誤嚥リスクに加えて低酸素血症と低血圧があり、肺炎・敗血症を疑う。食事指導や在宅対応より、まず緊急に病院へ紹介する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 第109回医師国家試験問題（G問題）
- 第109回医師国家試験正答値表
- Community-Acquired Pneumonia – Pulmonology – Merck Manual Professional Edition
- Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia: ATS/IDSA 2019 guideline
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。