第109回医師国家試験 F31（2015年）
正答：c
問題
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。72歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：1週前から咳と痰とがみられた。次第に元気がなくなり、今朝から家族が呼びかけても反応が悪くなったため救急搬送された。
既往歴：10歳で虫垂炎。25年前から高血圧症で治療中。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が心筋梗塞のため83歳で死亡。
現症：意識レベルはJCS I-3。身長173 cm、体重58 kg。体温38.2℃。脈拍112/分（微弱）、整。血圧86/64 mmHg。呼吸数30/分。SpO₂ 94％（マスク4 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音に異常を認めない。右の背下部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。顔面と四肢とに麻痺を認めない。腱反射に異常を認めない。四肢に浮腫を認めない。排尿がないため尿検査は実施していない。31 酸素投与、モニター装着および静脈路確保を行い治療を開始した。
検査所見 : 血液所見:赤血球 456 万、Hb 13.9 g/dL、Ht 44 %、白血球 15,200 (桿状核好中球 15 %、分葉核好中球 65 %、単球 3 %、リンパ球 17 %)、血小板 20 万。血液生化学所見:総蛋白 6.6 g/dL、アルブミン 3.2 g/dL、AST 19 IU/L、ALT 17 IU/L、LD 292 IU/L(基準 176〜353)、ALP 256 IU/L(基準 115 〜359)、 γ-GTP 41 IU/L(基準 8 〜50)、CK 108 IU/L(基準 30〜140)、尿素窒素 25 mg/dL、クレアチニン 1.1 mg/dL、血糖 110 mg/dL、Na 133 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 12.5 mg/dL。12 誘導心電図は洞調律で心拍数 112/分。ポータブル胸部エックス線写真で右下肺野に肺炎像を認めるが、肺うっ血を認めない。喀痰の Gram 染色と培養検査を指示した。今後の対応として適切でないのはどれか。
a．心電図モニターで心拍数を監視する。
b．留置した尿道カテーテルで時間尿量を監視する。
c．抗菌薬は喀痰培養で感受性が判明してから開始する。
d．経皮的酸素飽和度〈SpO 2〉を参考に酸素投与量を調節する。
e．異なる部位から採取した複数セットの血液培養を提出する。
正答の理由
誤り。ショックを伴う敗血症では血液培養を抗菌薬投与前に採取するが、感受性結果が出るまで抗菌薬を待たず、経験的治療を速やかに開始する。心拍・尿量・酸素化を監視し、血液培養複数セットを採取する対応は適切。
各選択肢の検討
a．心電図モニターで心拍数を監視：敗血症性ショックで頻脈や循環状態を継続評価するため適切。
b．留置カテーテルで時間尿量を監視：無尿を伴う腎灌流評価に重要で適切。
c．感受性判明後に抗菌薬開始：誤り。培養採取後ただちに経験的抗菌薬を開始し、培養・感受性結果を待って開始を遅らせない。
d．SpO₂を参考に酸素投与量調節：酸素化を反復評価して投与量を調節する対応は適切。
e．異なる部位から複数セットの血液培養：抗菌薬投与前に複数セットを採取するのが適切。
覚えるポイント
ショックでは培養採取後、感受性結果を待たず抗菌薬を開始する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 第109回医師国家試験問題（F問題）
- 第109回医師国家試験正答値表
- Surviving Sepsis Campaign Adult Guidelines | SCCM
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。