第109回医師国家試験 D56（2015年）
正答：c・e
問題
56 72 歳の男性。左下腹部痛と発熱とを主訴に来院した。生来便秘がちであった。 一昨日、少量の排便後に左下腹部痛が生じた。昨夜から腹痛が増悪し、38.6 °Cの発熱が出現したため受診した。体温 37.6 °C。脈拍 84/分、整。血圧 142/86 mmHg。 呼吸数 24/分。腹部は平坦で、左側腹部に圧痛を認めるが、筋性防御と反跳痛とは認めない。血液所見:赤血球 382 万、Hb 12.8 g/dL、Ht 35 %、白血球 18,300( 桿状核好中球 45 %、分葉核好中球 32 %、好酸球 2 %、好塩基球 1 %、単球 6 %、リンパ球 14 %)、血小板 21 万。血液生化学所見:総蛋白 7.3 g/dL、アルブミン 3.7 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 30 IU/L、ALT 42 IU/L、LD 238 IU/L (基準 176〜353)、ALP 350 IU/L(基準 115〜359)、 γ-GTP 60 IU/L(基準 8 〜50)、アミラーゼ 62 IU/L(基準 37〜160)、CK 50 IU/L(基準 30〜140)、尿素窒素 10 mg/dL、 クレアチニン 0.8 mg/dL、尿酸 6.0 mg/dL、血糖 110 mg/dL、総コレステロール 210 mg/dL、トリグリセリド 130 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 97 mEq/L。 CRP 6.5 mg/dL。腹部超音波検査で多数の大腸憩室と左側腹部の液体貯留を認める。腹部造影 CT(別冊 No. 27)を別に示す。 治療として適切なのはどれか。 2 つ選べ。
a．高圧浣腸
b．降圧薬投与
c．抗菌薬投与
d．右半結腸切除術
e．穿刺ドレナージ
正答の理由
左下腹部痛、炎症反応高値、憩室と液体貯留から憩室炎に伴う腹腔内膿瘍が考えられます。抗菌薬治療に加え、ドレナージ可能な膿瘍には経皮的穿刺ドレナージを行います。
画像の見方
厚生労働省別冊の物理ページ34でNo.27の腹部造影CTを原本画像で確認。左側腹部に液体貯留を認める。
各選択肢の検討
a．高圧浣腸。高圧浣腸は炎症や穿孔を悪化させる恐れがあり不適切です。
b．降圧薬投与。降圧薬は本例の感染性病変を治療しません。
c．抗菌薬投与。憩室炎と膿瘍に対して抗菌薬投与が必要です。
d．右半結腸切除術。画像上の病変は左側結腸の憩室炎で、右半結腸切除の適応ではありません。
e．穿刺ドレナージ。液体貯留した膿瘍が大きく、安全な穿刺経路が確保できる場合は画像下ドレナージを加えます。
覚えるポイント
憩室炎に膿瘍を伴うときは抗菌薬とドレナージを組み合わせます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。