第109回医師国家試験 D31（2015年）
正答：c
問題
31 18 歳の女性。胸痛と息苦しさとを主訴に搬入された。 1 時間前、咳をした後に右胸痛と呼吸困難とが出現し次第に増悪したため救急搬送された。身長 162 cm、 体重 48 kg。体温 36.5 °C。心拍数 108/分、整。血圧 84/48 mmHg。呼吸数 18/分。 SpO 2 95 %(リザーバー付マスク 10 L/分酸素投与下)。眼瞼結膜は貧血様である。 心音に異常を認めない。呼吸音は右で減弱している。血液所見:赤血球 290 万、 Hb 9.5 g/dL、Ht 29 %、白血球 10,690、血小板 19 万。ポータブル胸部エックス線写真(別冊 No. 11)を別に示す。補液を開始し胸腔ドレナージを施行したところ、血性排液 1,200 mL があり持続的に空気漏がみられた。ドレナージ 2 時間後、胸腔ドレナージ排液は血性で 1 時間 200 mL の排液と空気漏とは持続しており、 SpO 2 99 % (マスク 8 L/分酸素投与下)であった。この時点で末梢血液所見は赤血球 245 万、Hb 7.5 g/dL、Ht 24 %、白血球 12,600、血小板 18 万であった。心拍数 120/分、整。血圧 70/40 mmHg で赤血球輸血を開始した。
この時点で行うべき対応はどれか。
a．経過観察する。
b．昇圧薬を投与する。
c．直ちに外科手術を行う。
d．副腎皮質ステロイドを投与する。
e．胸腔ドレーンを 1 本追加で挿入する。
正答の理由
右自然気胸に血性胸水を伴い、胸腔ドレーンから初回1,200 mL、以後も毎時200 mLの出血が続き、頻脈・ショックと貧血進行があります。持続出血の止血と肺損傷の修復のため直ちに外科手術を行います。
画像の見方
厚生労働省別冊の指定画像を原本から抽出し、視認して図版内容とNo.ラベルを照合した。
各選択肢の検討
a．大量かつ持続する出血とショックがあるため経過観察は危険です。
b．出血性ショックの輸血・蘇生は必要ですが、昇圧薬だけでは出血源を止められません。
c．持続する大量血胸、空気漏、循環不全は緊急手術による止血・修復の適応です。
d．副腎皮質ステロイドは出血や気胸を治療しません。
e．既にドレナージが行われ、出血と空気漏が続いています。ドレーン追加では出血源への対応になりません。
覚えるポイント
血胸で大量または持続する出血と循環不全があれば止血手術を急ぎます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。