第109回医師国家試験 B53（2015年）
正答：e
問題
次の文を読み、53〜55の問いに答えよ。
81歳の男性。発熱を主訴に来院した。
現病歴：5日前から37℃台の発熱が出現し、3日前から腰痛が出現した。腰痛は鈍痛で、運動時と安静時ともに自覚していた。自宅で様子をみていたが改善しないため受診した。
既往歴：61歳から糖尿病のため内服加療中。
家族歴：父親が胃癌。母親が大腸癌。
生活歴：妻との2人暮らし。海外渡航歴はない。
現症：意識は清明。身長165cm、体重57kg。体温38.2℃。脈拍96/分、整。血圧138/80mmHg。呼吸数22/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腰部正中に叩打痛を認める。足背動脈の触知は良好で左右差を認めない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体1＋、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球476万、Hb12.9g/dL、Ht40％、白血球13,300（桿状核好中球32％、分葉核好中球54％、好酸球1％、好塩基球1％、単球2％、リンパ球10％）、血小板43万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST30IU/L、ALT28IU/L、LD170IU/L（基準176〜353）、ALP402IU/L（基準115〜359）、γ-GTP49IU/L（基準8〜50）、アミラーゼ121IU/L（基準37〜160）、CK58IU/L（基準30〜140）、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、尿酸7.1mg/dL、血糖148mg/dL、HbA1c8.5％（基準4.6〜6.2）、総コレステロール199mg/dL、トリグリセリド180mg/dL、Na130mEq/L、K4.4mEq/L、Cl98mEq/L。CRP3.2mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH7.37、PaCO2 36Torr、PaO2 98Torr、HCO3−20mEq/L。12誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真に異常を認めない。腹部CTに異常を認めない。腰部MRI（別冊No.7A、B）を別に示す。
53 この患者の状態はどれか。
a．髄膜炎
b．脊髄炎
c．腎盂腎炎
d．腸腰筋膿瘍
e．化膿性脊椎炎
正答の理由
発熱、腰部正中の叩打痛、炎症所見と腰椎MRIの椎体・椎間板病変は感染性脊椎炎を示します。神経所見は保たれ、尿所見や腹部画像に腎・腹腔内感染を示す所見はありません。
画像の見方
別冊No.7A、Bに腰椎の異常信号を認め、問題の感染性脊椎炎の根拠として使用。
各選択肢の検討
a．髄膜炎なら髄膜刺激症状や髄液所見が問題となり、限局した腰部叩打痛とMRI所見は説明しません。
b．脊髄炎は脊髄実質の炎症で、運動・感覚障害などを伴うことがあり、本例の椎体・椎間板病変とは異なります。
c．腎盂腎炎を支持する尿中白血球や側腹部痛ではなく、腰部MRIが脊椎感染を示します。
d．腸腰筋膿瘍では筋内の膿瘍像がみられ、提示MRIの椎体・椎間板病変が主所見ではありません。
e．正しい。発熱と腰痛に加えMRIで椎体・椎間板感染像を認め、化膿性脊椎炎に合致します。
覚えるポイント
発熱を伴う持続性腰痛ではMRIで脊椎感染を確認し、化膿性脊椎炎を診断する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- IDSA 2015 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。