第109回医師国家試験 B48（2015年）
正答：d
問題
79歳の男性。呼吸困難のため搬入された。10年前から高血圧症、脂質異常症および2型糖尿病で加療中である。1年6か月前に急性心筋梗塞を発症し、左前下行枝の完全閉塞に対しカテーテル治療を施行された。その後、抗血小板薬、利尿薬およびβ遮断薬を投与され、日常生活で心不全の症状を認めなかった。数日前から労作時の息切れを自覚し、数時間前から安静時にも強い呼吸困難を生じたため救急搬送された。意識は清明。脈拍104/分、整。血圧154/102mmHg。呼吸数24/分。SpO2 100％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。心尖部を最強点とするⅣ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesとwheezesとを聴取する。血液生化学所見：AST22IU/L、ALT19IU/L、LD218IU/L（基準176〜353）、CK52IU/L（基準30〜140）、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉952pg/mL（基準18.4以下）。胸部エックス線写真（別冊No.5A）と心エコー図（別冊No.5B）とを別に示す。
呼吸困難の原因として考えられるのはどれか。
a．心室中隔穿孔
b．心タンポナーデ
c．三尖弁閉鎖不全症
d．僧帽弁閉鎖不全症
e．大動脈弁閉鎖不全症
正答の理由
心尖部を最強点とする収縮期雑音、肺うっ血、急性心不全像に加え、収縮期カラードプラで左室から左房への逆流が描出されています。僧帽弁逆流が呼吸困難の原因として適切です。虚血性心疾患に伴う乳頭筋機能障害などは機序の一つですが、提示画像だけで機序までは確定できません。
画像の見方
別冊No.5Bの収縮期カラードプラで左房内に逆流血流を認め、僧帽弁逆流を示す。
各選択肢の検討
a．心室中隔穿孔なら心室中隔を通る短絡と胸骨左縁の粗い全収縮期雑音が問題となり、提示エコーの左房逆流とは異なります。
b．心タンポナーデは心嚢液貯留と心腔圧迫を示す病態で、提示された僧帽弁逆流を説明しません。
c．三尖弁逆流は右房へ向かう逆流で、心尖部雑音と左房への逆流所見に合いません。
d．正しい。僧帽弁逆流は左房へ収縮期逆流を生じ、急激な肺うっ血・呼吸困難を起こし得ます。
e．大動脈弁逆流は拡張期雑音が主体で、左室から左房への収縮期逆流所見とは異なります。
覚えるポイント
心筋梗塞後に急性肺うっ血と心尖部収縮期雑音があれば、乳頭筋障害による急性僧帽弁逆流を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- American Heart Association: Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。