第109回医師国家試験 A31（2015年）
正答：b
問題
31 78 歳の男性。動悸を主訴に来院した。 3 日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した。動悸は突然始まり、脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが、日常生活には影響しなかったので経過をみていた。本日になっても続くため心配になって受診した。特に易疲労感、呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない。10 年前から高血圧症で加療中。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長 168 cm、体重 62 kg。体温 36.2 °C。脈拍 76/分、不整。血圧 152/90 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 98 % (room air)。I 音の強さが変化する。呼吸音に異常を認めない。血液所見:赤血球 464 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 42 %、白血球 6,800、 血小板 21 万。血液生化学所見:総蛋白 7.0 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 26 IU/L、ALT 18 IU/L、LD 178 IU/L( 基準 176 〜 353)、 ALP 352 IU/L (基準 115〜359)、c -GTP 42 IU/L (基準 8 〜50)、尿素窒素 12 mg/dL、 クレアチニン 0.6 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L、TSH 0.8 nU/mL(基準 0.4〜4.0)、FT4 1.4 ng/dL(基準 0.8〜1.8)。胸部エックス線写真で心胸郭比 48 %、肺野に異常を認めない。心電図(別冊 No. 12)を別に示す。
まず行うべき対応はどれか。
a．経過観察
b．抗凝固薬投与
c．抗不整脈薬の静脈内投与
d．カテーテルアブレーション
e．電気ショック(カルディオバージョン) 別冊 No. 12
正答の理由
心電図は心房細動を示します。発症から3日経過し、78歳で高血圧もあるため血栓塞栓症リスクがあり、安定している本例ではまず抗凝固療法を開始して心房内血栓・塞栓を予防します。
画像の見方
心電図。原本別冊の該当図版を目視確認した。
各選択肢の検討
a．経過観察：誤り。発症3日後の心房細動で年齢・高血圧の塞栓リスクがあり、未治療での観察は不適切です。
b．抗凝固薬投与：正しい。持続期間48時間超の心房細動では、カルディオバージョン前の抗凝固または経食道心エコーによる血栓評価が必要です。
c．抗不整脈薬静注：誤り。循環動態が安定しており、発症から3日経過した時点の初手としてリズム薬投与を優先しません。
d．カテーテルアブレーション：誤り。初回の心房細動に対する最初の対応ではなく、抗凝固・レート等の評価が先です。
e．電気的カルディオバージョン：誤り。循環不安定ではなく発症から48時間超のため、血栓評価・抗凝固なしに直ちに行う選択ではありません。
覚えるポイント
心房細動が48時間を超えて持続する場合、除細動前に抗凝固または左房血栓評価を行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。