第109回医師国家試験 A29（2015年）
正答：a
問題
29 78 歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。 6 年前から坂道や階段を昇る際に息切れを自覚していた。 1 か月前に感冒様症状があり、その後、呼吸困難が増強するため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙は 60 歳まで 50 本/日を 35 年間。意識は清明。身長 162 cm、体重 63 kg。体温 36.2 °C。脈拍 92/分、整。血圧 132/66 mmHg。呼吸数 28/分。SpO₂ 91 %(room air)。呼吸音は背部に fine crackles を聴取する。ばち指を認める。血液所見:赤血球 499 万、 Hb 16.2 g/dL、Ht 47 %、白血球 8,900( 桿状核好中球 4 %、分葉核好中球 78 %、 好酸球 1 %、好塩基球 0 %、単球 2 %、リンパ球 15 %)、血小板 17 万。血液生化学所見:LD 380 IU/L (基準 176〜353)、尿素窒素 22 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、 脳性ナトリウム利尿ペプチド 〈BNP〉37 pg/mL (基準 18.4 以下)、KL-6 1,460 U/mL (基準 500 未満)。CRP 1.2 mg/dL。胸部エックス線写真(別冊 No. 10A)と胸部 CT (別冊 No. 10B)とを別に示す。
検査結果として最も予想されるのはどれか。
a．肺胞気-動脈血酸素分圧較差〈A-aDO 2〉の開大
b．気管支肺胞洗浄液中の好酸球の増多
c．肺機能検査における残気率の増加
d．血清抗 GM-CSF 抗体陽性
e．HLA-B54 陽性別冊 No. 10 A、B
正答の理由
長期の労作時呼吸困難、ばち指、KL-6上昇と両側下肺野優位の網状影・蜂巣肺があり、特発性肺線維症に合致します。線維化と換気血流不均衡により低酸素血症を来し、A-aDO2は開大します。
画像の見方
胸部X線写真と胸部CT。原本別冊の該当図版を目視確認した。
各選択肢の検討
a．A-aDO2の開大：正しい。肺線維化による換気血流不均衡・拡散障害で肺胞気酸素と動脈血酸素の差が大きくなります。
b．気管支肺胞洗浄液中好酸球増多：誤り。好酸球性肺炎の所見で、UIP型肺線維症を示す所見ではありません。
c．残気率増加：誤り。肺線維症では拘束性換気障害が主体で、残気率増加は典型でありません。
d．抗GM-CSF抗体陽性：誤り。自己免疫性肺胞蛋白症でみられる抗体です。
e．HLA-B54陽性：誤り。びまん性汎細気管支炎との関連が知られますが、本例のUIP像とは異なります。
覚えるポイント
UIP型肺線維症では拘束性換気障害とガス交換障害を呈する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Guideline
- Idiopathic pulmonary fibrosis: New insights to functional characteristics at diagnosis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。