第108回医師国家試験 I75（2014年）
正答：b
問題
75 65 歳の男性。総胆管結石の加療目的で入院中である。入院翌日に内視鏡的結石除去術を施行した。終了 3 時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。体温35.8 °C。脈拍 100/分、整。血圧 84/56 mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 93 %(room air)。顔面は蒼白である。腹部は平坦で、心窩部に圧痛と筋性防御とを認める。血液所見:赤血球 422 万、Hb 14.3 g/dl、Ht 43 %、白血球 10,100(桿状核好中球 7 %、分葉核好中球 66 %、単球 3 %、リンパ球 24 %)、血小板 26 万、PT 94 %(基準 80~120)。血液生化学所見:総ビリルビン 1.2 mg/dl、AST 20 IU/l、ALT 19 IU/l、LD 151 IU/l(基準 176~353)、ALP 246 IU/l(基準 115~359)、γ-GTP 22 IU/l(基準 8 ~50)、アミラーゼ 1,495 IU/l(基準 37~160)、クレアチニン 1.0 mg/dl。CRP 0.1 mg/dl。腹部造影CT(別冊 No. 30)を別に示す。
次に行うべき治療として適切なのはどれか。
a．血漿交換
b．大量輸液
c．緊急開腹手術
d．胆道ドレナージ
e．副腎皮質ステロイドのパルス療法
正答の理由
ERCP後に持続する心窩部・背部痛とアミラーゼ著増があり、腹部CTでも膵炎を認める。低血圧、頻脈、筋性防御を伴うため、まず循環血液量を回復させるため輸液を速やかに開始する。原本の正答は「大量輸液」だが、現行指針では過剰な一律投与を避けて反応を頻回に評価する。
各選択肢の検討
a．誤り。血漿交換は急性膵炎の初期標準治療ではない。
b．正しい。循環不全を伴う急性膵炎では、初期に十分な細胞外液輸液を行い、反応を反復評価する。
c．誤り。筋性防御は重症所見だが、まず循環を安定化し、穿孔など緊急手術病態を別途評価する。
d．誤り。胆管結石による胆管炎や持続性胆道閉塞の情報はなく、直ちに胆道ドレナージを行う状況ではない。
e．誤り。副腎皮質ステロイドは急性膵炎の治療ではない。
覚えるポイント
急性膵炎では早期の輸液と循環・呼吸・腎機能の再評価が重要。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。