第108回医師国家試験 I71（2014年）
正答：c
問題
71 42 歳の女性。発熱と乏尿とを主訴に来院した。半年前から右示指と中指の中手指節関節、左示指の近位指節間関節および左環指の中手指節関節に腫脹と疼痛とを自覚していた。 1 か月前からは両側手関節にも腫脹と疼痛とを自覚した。 2 週前に受診し非ステロイド性抗炎症薬が処方され著効したが、 3 日前から発熱と乏尿とが出現した。意識は清明。体温 38.0 °C。脈拍 84/分、整。血圧 144/88 mmHg。呼吸数18/分。 2 週前と比べ 5 kg の体重増加を認める。両側の下腿に浮腫を認める。尿所見:蛋白 1 +、糖(-)、潜血 1 +、沈渣に白血球円柱 1 ~ 4 / 1 視野。血液所見:赤血球 408 万、Hb 10.9 g/dl、Ht 32 %、白血球 12,300(桿状核好中球 6 %、分葉核好中球 63 %、好酸球 4 %、好塩基球 1 %、単球 6 %、リンパ球 20 %)、血小板 38 万。血液生化学所見:総蛋白 6.8 g/dl、アルブミン 3.0 g/dl、尿素窒素 86 mg/dl、クレアチニン 6.6 mg/dl、尿酸 10.2 mg/dl、Na 132 mEq/l、K 5.2 mEq/l、Cl 104 mEq/l。免疫血清学所見:CRP 10 mg/dl、リウマトイド因子〈RF〉80 IU/ml(基準 20 未満)、抗CCP 抗体 245 U/ml(基準 4.5 未満)。手の単純エックス線撮影で関節にびらんを認めた。入院後、非ステロイド性抗炎症薬を中止したところ解熱した。入院 6 日目にクレアチニンは 3.0 mg/dl に低下したが関節痛は悪化した。
現時点での治療薬として最も適切なのはどれか。
a．抗菌薬
b．オピオイド
c．副腎皮質ステロイド
d．抗 TNF-α抗体製剤
e．非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
正答の理由
小関節の対称性炎症、RF・抗CCP抗体陽性、骨びらんから関節リウマチと考える。NSAIDs開始後の急性腎障害は中止後に改善しつつあるため再投与せず、腎機能が回復するまで免疫抑制性の抗リウマチ薬導入にも慎重を要する。現時点の関節痛には副腎皮質ステロイドを短期的に用いる。
各選択肢の検討
a．誤り。発熱はNSAIDs中止後に改善し、関節リウマチ自体は感染を示す所見ではないため抗菌薬は不要。
b．誤り。オピオイドは炎症性関節疾患の治療にならず、現時点の第一選択ではない。
c．正しい。NSAIDsを中止し腎障害が改善中でも関節炎が増悪しているため、短期的な炎症制御に副腎皮質ステロイドを用いる。
d．誤り。抗TNF製剤は活動性関節リウマチの長期治療選択肢だが、急性腎障害の回復待ちの現時点で直ちに開始する薬ではない。
e．誤り。NSAIDsが急性腎障害を誘発した可能性が高く、再投与は腎障害を悪化させるため不適切。
覚えるポイント
腎障害を伴う場合はNSAIDsを避け、炎症を別の方法で制御する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- ロキソプロフェンナトリウム錠「CH」電子添文
- 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。