第108回医師国家試験 I50（2014年）
正答：c
問題
50 68歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。高血圧症で内服治療を受けているが、 3か月前の健康診断では腎機能障害の指摘はなかった。血圧 138/80 mmHg。尿所見: 蛋白(±)、蛋白定量 4.6 g/日、糖(-)、潜血(-)、沈渣に顆粒円柱とろう様円柱とを認める。血液所見:赤血球 304 万、Hb 10.8 g/dl、Ht 33 %、白血球 4,000、血小板 21 万。血液生化学所見:総蛋白 6.0 g/dl、アルブミン 3.8 g/dl、IgG 351 mg/dl(基準 960~1,960)、IgA 26 mg/dl(基準 110~410)、IgM 12 mg/dl(基準 65~350)、尿素窒素 55 mg/dl、クレアチニン 4.7 mg/dl、尿酸 8.8 mg/dl、血糖 96 mg/dl、HbA1c(NGSP) 6.4 %(基準 4.6~6.2)、総コレステロール 230 mg/dl。免疫血清学所見:CRP 0.2 mg/dl、CH50 38 U/ml(基準 30~40)。腹部超音波検査で両腎は軽度腫大している。腎生検の H-E 染色標本(別冊 No. 16)を別に示す。
考えられるのはどれか。
a．悪性高血圧
b．急性糸球体腎炎
c．骨髄腫腎
d．痛風腎
e．糖尿病腎症
正答の理由
急速に進行した腎機能障害、蛋白定量に比して尿試験紙の蛋白反応が弱い所見、免疫グロブリン低下に加え、腎生検では尿細管内の円柱状蛋白沈着を認め、骨髄腫腎（軽鎖円柱腎症）が最も考えられる。
各選択肢の検討
a．誤り。血圧は138/80 mmHgで、悪性高血圧を示す高度高血圧や急性の血管障害を示していない。
b．誤り。急性糸球体腎炎なら血尿や赤血球円柱などの糸球体性尿所見が手掛かりだが、本例の生検は尿細管内の円柱沈着が主体である。
c．正しい。単クローン性軽鎖が尿細管内で円柱を形成する骨髄腫腎が、急速な腎機能低下と低免疫グロブリン血症に合う。
d．誤り。痛風腎を示す尿酸結晶や結晶性尿細管障害を示す病理所見ではない。
e．誤り。HbA1cは6.4％で糖尿病の診断を満たさず、短期間で進行した腎障害や生検所見も糖尿病腎症とは合わない。
覚えるポイント
免疫グロブリン低下と急速な腎障害を見たら、軽鎖円柱腎症を含む骨髄腫腎を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- Management of multiple myeloma-related renal impairment: recommendations from the International Myeloma Working Group
- Clinicopathologic predictors of renal outcomes in light chain cast nephropathy: a multicenter retrospective study
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。