第108回医師国家試験 F28（2014年）
正答：c
問題
44歳の男性。右下腿の腫脹を主訴に来院した。
現病歴：3か月前に右踵部に、ささくれたような傷ができたことに気付いた。市販の軟膏を塗っていたが創は次第に大きくなってきた。1か月前に自宅近くの医療機関を受診し、外用薬を処方され塗布していた。その後2週に一度、創部処置のため通院していたが、7日前から創部の臭気が強くなり軽度の発熱を認めた。2日前から右下腿が腫脹し疼痛を伴い、全身倦怠感が強くなったため受診した。
既往歴：24歳から高血糖を指摘され、30歳から投薬を受けていた。40歳から通院しなくなっていた。
生活歴：喫煙は40歳まで10本/日を20年間。4年前から禁煙している。
家族歴：父親が糖尿病。
現症：意識は清明。身長165cm、体重55kg。体温38.5°C。呼吸数22/分。脈拍72/分、整。眼瞼結膜は軽度貧血様だが、眼球結膜に黄染は認めない。口唇と舌は乾燥している。心雑音は聴取しない。右肋骨弓下に肝を2cm触知する。右鼠径部に圧痛を伴う径1cmのリンパ節を複数個触れる。膝蓋骨上端より10cm近位の大腿周径は右38cm、左37.5cm。膝蓋骨下端より10cm遠位の下腿周径は右36cm、左33cm。右膝窩動脈は触知するが、右足背動脈、右後脛骨動脈は触知しない。右下腿に紅斑と腫脹があり、熱感を伴う。両側足底の感覚鈍麻を認める。両下腿の写真（別冊No.2A）を別に示す。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：赤血球428万、Hb 10.9g/dL、Ht 35％、白血球12,200（桿状核好中球18％、分葉核好中球64％、単球4％、リンパ球12％）、血小板29万、PT 77％（基準80〜120）。血液生化学所見：CK 175IU/L（基準30〜140）、尿素窒素7mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、血糖323mg/dL、HbA1c（NGSP）8.8％（基準4.6〜6.2）。CRP 13mg/dL。下腿造影CT（別冊No.2B）を別に示す。
この患者の診断として最も考えられるのはどれか。
a．Buerger病
b．リンパ浮腫
c．壊死性筋膜炎
d．深部静脈血栓症
e．静脈うっ滞性潰瘍
正答の理由
長期間治療が中断された糖尿病、悪臭を伴う創、発熱・炎症反応高値、急速な下腿の腫脹と疼痛があり、CTでは右下腿軟部組織のガスを認める。写真の壊死性潰瘍も合わせ、軟部組織感染が筋膜面に沿って進展する壊死性筋膜炎が最も考えられる。画像所見だけで確定せず、緊急の外科的評価が必要である。
各選択肢の検討
a．誤り。Buerger病は喫煙者の末梢動脈炎で虚血性潰瘍を生じ得るが、高熱・著明な炎症反応と軟部組織内ガスを説明しない。
b．誤り。リンパ浮腫は通常慢性の腫脹であり、発熱、急速な疼痛性炎症、軟部組織内ガスとは合わない。
c．正しい。糖尿病性の創を入口に急速に拡大する感染、全身炎症所見、画像上の軟部組織内ガスが診断を強く示唆する。
d．誤り。深部静脈血栓症は片側下肢腫脹の原因となるが、悪臭のある潰瘍・壊死、発熱、軟部組織内ガスを説明しない。
e．誤り。静脈うっ滞性潰瘍は慢性静脈不全による内果周囲の潰瘍が典型で、急速な感染進展や軟部組織内ガスとは異なる。
覚えるポイント
壊死性筋膜炎は強い疼痛、全身炎症、壊死や軟部組織内ガスを認めたら緊急に疑う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第108回医師国家試験 F問題（原本）
- 厚生労働省：第108回医師国家試験 正答値表
- 厚生労働省：第108回医師国家試験 F問題別冊（別冊No.2）
- IDSA：2014 Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections—Necrotizing Fasciitis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。