第108回医師国家試験 D58（2014年）
正答：c・d
問題
72 歳の女性。咳と労作時息切れとを主訴に来院した。 1 年前から乾性咳嗽と労作時呼吸困難とを自覚し、時に朝方のこわばりも自覚していた。 1 か月前から増悪するため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長 162 cm、体重62 kg。体温 36.8 °C。脈拍 76/分、整。血圧 130/60 mmHg。皮疹を認めない。心音に異常を認めない。両側の背下部に fine crackles を聴取する。両側手指の変形、腫脹および圧痛は認めない。
血液所見:赤血球 269 万、Hb 8.7 g/dl、Ht 25 %、白血球9,700 (桿状核好中球 5 %、分葉核好中球 74 %、好酸球 2 %、単球 4 %、リンパ球 13 %)、血小板 22 万。
血液生化学所見:総蛋白 6.8 g/dl、アルブミン 2.8 g/dl、AST 22 IU/l、ALT 12 IU/l、LD 253 IU/l(基準 176~353)、尿素窒素 18 mg/dl、クレアチニン 1.1 mg/dl、尿酸 5.9 mg/dl、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉10 pg/ml(基準 18.4 以下)、KL-6 996 U/ml(基準 500 未満)。
免疫血清学所見:CRP 8.7 mg/dl、リウマトイド因子〈RF〉315 IU/ml(基準 20 未満)、抗 CCP 抗体 65 U/ml(基準 4.5 未満)、抗核抗体 80 倍(基準 20 以下)、サーファクタントプロテイン D〈SP-D〉178 ng/ml(基準 0~ 109)。動脈血ガス分析(room air):pH 7.47、PaCO2 34 Torr、PaO2 63 Torr、HCO3- 24 mEq/l。
呼吸機能検査所見:%VC 63 %、FEV1% 79 %、%DLco 35.6 %。胸部エックス線写真(別冊 No. 29A)と肺野条件の胸部単純 CT(別冊 No. 29B)とを別に示す。治療薬として適切なのはどれか。 2 つ選べ。
a．利尿薬
b．抗菌薬
c．免疫抑制薬
d．副腎皮質ステロイド
e．ロイコトリエン受容体拮抗薬
正答の理由
乾性咳嗽、労作時低酸素血症、拘束性換気障害と拡散能低下、KL-6/SP-D上昇、両側肺底部の網状影に加え、RF・抗CCP抗体が高値である。関節症状が目立たなくても関節リウマチ関連間質性肺疾患が考えられ、免疫抑制療法と副腎皮質ステロイドを検討する。 現行指針ではステロイドの長期投与は原則避け、病勢と線維化の程度で治療を選ぶ。
画像の見方
別冊No.29A・Bでは両側肺底部の網状影と胸膜直下優位の線維化・蜂巣肺様変化を認める。
各選択肢の検討
a．誤り。BNPは低値で心不全を支持せず、利尿薬は間質性肺炎の原因治療になりません。
b．誤り。発熱や局所性細菌感染の所見が示されず、慢性進行性の自己免疫性間質性肺疾患に抗菌薬は適しません。
c．正しい。関節リウマチ関連間質性肺疾患の病勢・画像パターンに応じて免疫抑制薬による治療を検討します。
d．正しい。出題当時は膠原病関連間質性肺疾患への副腎皮質ステロイドが治療選択肢でした。現在も活動性が高い場合などに短期使用を検討しますが、長期投与は一般に推奨されません。
e．誤り。ロイコトリエン受容体拮抗薬は喘息・アレルギー性疾患に使う薬で、線維化性間質性肺疾患を治療しません。
覚えるポイント
膠原病関連間質性肺疾患は自己抗体、拘束性障害、拡散能低下、画像所見を合わせて評価し、病勢に応じ免疫治療を行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- 2023 American College of Rheumatology (ACR)/American College of Chest Physicians (CHEST) Guideline for the Treatment of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。