第108回医師国家試験 D57（2014年）
正答：b・c
問題
68 歳の男性。健康診断で肺野の異常陰影を指摘され精査のため来院した。身長 175 cm、体重 71 kg。体温 36.7 °C。脈拍 64/分、整。血圧 134/68 mmHg。呼吸数 12/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。
血液所見:赤血球 410 万、Hb 13.1 g/dl、Ht 37 %、白血球 5,700、血小板 21 万。
血液生化学所見:総蛋白 7.1 g/dl、アルブミン 3.7 g/dl、AST 37 IU/l、ALT 31 IU/l、LD 126 IU/l(基準 176~353)、尿素窒素 19 mg/dl、クレアチニン 1.0 mg/dl、Na 136 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 109 mEq/l、Ca 9.2 mg/dl。CRP 0.2 mg/dl。
呼吸機能検査所見:%VC 83 %、FEV1% 74 %。肺野条件の胸部 CT(別冊 No. 28A)と腹部造影 CT 再構成三次元画像(別冊 No. 28B)とを別に示す。治療法として適切なのはどれか。 2 つ選べ。
a．放射線治療
b．右腎摘出術
c．分子標的薬の経口投与
d．選択的右腎動脈塞栓術
e．シスプラチンの点滴静注
正答の理由
胸部CTの多発肺結節と腹部三次元画像の右腎腫瘤から、肺転移を伴う腎細胞癌が考えられる。出題当時の標準的選択肢では腎摘除と分子標的薬が適切な組合せである。現在は病勢・全身状態・リスク分類に応じて細胞減量腎摘除の適応を個別判断し、全身療法は免疫チェックポイント阻害薬を含む併用療法が主流である。
画像の見方
別冊No.28Aで両肺の複数結節、Bで右腎の造影腫瘤を認め、腎原発腫瘍と肺転移の組合せに合致する。
各選択肢の検討
a．誤り。肺転移が多発しており、放射線治療は全身病変の基本治療ではありません。
b．正しい。原発巣の切除可能性と全身状態を評価したうえで、細胞減量目的の右腎摘除を選択肢とします。
c．正しい。転移性腎細胞癌には分子標的薬など全身療法が必要で、出題時点では経口チロシンキナーゼ阻害薬が標準的選択肢でした。
d．誤り。腎動脈塞栓術は手術不能例の血尿・疼痛緩和などに用いられ、切除可能な転移性腎癌の根治的治療ではありません。
e．誤り。腎細胞癌は一般にシスプラチンを含む細胞障害性化学療法に感受性が乏しいです。
覚えるポイント
転移性腎細胞癌では全身治療を基本に、原発巣の細胞減量手術は予後因子・症状・切除可能性を踏まえて選択する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。