第108回医師国家試験 D44（2014年）
正答：b
問題
63 歳の女性。筋層浸潤性膀胱癌の精査加療目的で入院中である。入院前に施行した血液検査では異常を認めなかった。膀胱内視鏡検査では、膀胱三角部から膀胱頸部に広がる広基性非乳頭状腫瘍を認め、両側の尿管口は同定できなかった。胸腹部造影 CT では明らかな転移は認めなかった。入院後、全身倦怠感を訴えている。 1日尿量は急に低下してきている。緊急に行った血液生化学検査では尿素窒素 63 mg/dl、クレアチニン 5.6 mg/dl、K 4.8 mEq/l であった。腹部超音波像(別冊 No. 21 A、B)を別に示す。残尿量は 40 ml であった。対応として適切なのはどれか。
a．血液透析
b．腎瘻造設術
c．膀胱全摘術
d．尿管ステント留置
e．経尿道的膀胱腫瘍切除術
正答の理由
膀胱三角部から頸部の腫瘍で両側尿管口が見えず、乏尿と急性腎障害を生じている。画像でも両側水腎症があり、緊急に腎瘻を造設して上部尿路を減圧する。逆行性ステントは尿管口同定困難のため成立しにくい。
画像の見方
別冊No.21 A・Bの双方で腎盂腎杯の拡張を認め、膀胱癌による両側尿管閉塞に伴う水腎症と整合する。
各選択肢の検討
a．誤り。Kは4.8 mEq/Lで、透析を直ちに要する高カリウム血症や他の透析緊急適応が示されていません。閉塞解除が優先です。
b．正しい。両側閉塞による急性腎障害に対し、尿管口からの逆行性処置が困難なため経皮的腎瘻で尿を体外へ排出します。
c．誤り。根治的手術の適応検討は必要ですが、急性腎障害を呈する閉塞を緊急に解除する初手ではありません。
d．誤り。尿管口が腫瘍で同定できず、逆行性ステント留置が難しい状況です。
e．誤り。経尿道的切除だけでは両側尿管閉塞を直ちに解除できず、急性期の尿路減圧として不十分です。
覚えるポイント
悪性腫瘍による両側閉塞で腎機能が急速に悪化したら、まず確実な上部尿路ドレナージを行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- Retrograde or antegrade double-pigtail stent placement for malignant ureteric obstruction?
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。