第108回医師国家試験 D39（2014年）
正答：c
問題
39 46 歳の男性。腰痛と食欲不振とを主訴に来院した。 2 年前に肺扁平上皮癌のため手術を受けた。 8 か月前に両側の肺と肝臓とにそれぞれ多発転移を認めた。 3 か月にわたり抗癌化学療法を受け、腫瘍はいずれも著明に縮小した。 2 か月前に腰痛を自覚し、CT にて第 2 腰椎への転移を認めた。非ステロイド性抗炎症薬の投与と腰椎への放射線治療を行ったところ良好な疼痛コントロールが得られた。しかし 2 週前から腰痛が強くなり、同時に全身倦怠感と食欲低下もあり、日中の半分以上を臥床して過ごすようになった。特に最近数日間は腰痛がひどく、内服薬と水分しか摂れなくなった。意識は清明。身長 168 cm、体重 49 kg。体温 36.9 °C。脈拍 92/分、整。血圧 110/72 mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 96 %(room air)。るいそうを認める。胸部に異常を認めない。腹部では右季肋部から心窩部にかけて固い腫瘤を触知する。下腿に浮腫を認める。全身精査を行ったところ、肺、肝臓、骨それぞれの転移巣はいずれも以前と比べて増大していた。血液所見:赤血球 240 万、Hb 7.9 g/dl、Ht 23 %、白血球 8,800、血小板 25 万。血液生化学所見:総蛋白 6.4 g/dl、アルブミン 2.4 g/dl、総ビリルビン 0.9 mg/dl、AST 38 IU/l、ALT 40 IU/l、LD 826 IU/l(基準 176〜 353)、尿素窒素 15 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、Na 130 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 110 mEq/l。CRP 3.3 mg/dl。
対応として適切なのはどれか。
a．維持輸液
b．肝動脈塞栓術
c．モルヒネ投与
d．抗癌化学療法
e．赤血球濃厚液輸血
正答の理由
骨転移痛が増悪し、NSAIDsと放射線治療後も強い痛みがあり、経口薬と水分のみ摂取できる状態です。適切なオピオイド鎮痛薬であるモルヒネを導入・調整します。
各選択肢の検討
a．維持輸液：誤り。脱水の評価は必要ですが、強いがん疼痛への鎮痛を行わず輸液だけを選ぶのは不適切です。
b．肝動脈塞栓術：誤り。肝病変の局所治療であり、広範な進行転移と骨痛の緩和になりません。
c．モルヒネ投与：正しい。中等度から高度のがん疼痛にはオピオイドを用い、経口摂取が難しければ投与経路を選び直して鎮痛を継続します。
d．抗癌化学療法：誤り。腫瘍増大中で全身状態も低下しており、現時点の最優先課題である疼痛緩和に直結しません。
e．赤血球濃厚液輸血：誤り。貧血はありますが、症状の中心は強い骨転移痛であり、輸血は鎮痛の代替ではありません。
覚えるポイント
中等度〜高度のがん疼痛にはオピオイドを適切な経路で導入する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。