第108回医師国家試験 C27（2014年）
正答：a
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。72歳の女性。予診票に「熱がある」と記載されている。医師が待合室に向かって診察室への入室を促した。医師「27番の患者さん、こちらの診察室にお入り下さい」患者「はい」医師「おはようございます。医師のサトウタロウと申します」患者「よろしくお願いします」
現病歴： 5 日前から咳が出るようになった。2 日前から咳をすると胸の痛みを感じるようになった。今朝から 38.2 °Cの発熱を認めたため受診した。
既往歴： 特記すべきことはない。アレルギー歴はない。
生活歴： 喫煙歴はない。
現症： 意識は清明。身長 152 cm、体重 48 kg。体温 38.4 °C。脈拍 84/分、整。血圧 136/82 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94 %(room air)。心音に異常を認めない。右背部に coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見： 尿所見:蛋白(-)、糖(-)、ケトン体(-)、潜血(-)、沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球 410 万、Hb 13.1 g/dl、Ht 38 %、白血球10,700(桿状核好中球 33 %、分葉核好中球 45 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 5 %、リンパ球 15 %)、血小板 20 万。血液生化学所見:尿素窒素 15 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、尿酸 3.8 mg/dl、血糖 108 mg/dl、Na 140 mEq/l、K 3.7 mEq/l、Cl 105 mEq/l。CRP 9.0 mg/dl。胸部エックス線写真で心胸郭比 48 %、右の中肺野と肺門部に浸潤影を認める。喀痰の Gram 染色標本(別冊 No. 4)を別に示す。抗菌薬として第一選択となるのはどれか。
抗菌薬として第一選択となるのはどれか。
a．ペニシリン系
b．カルバペネム系
c．マクロライド系
d．ニューキノロン系
e．アミノグリコシド系
正答の理由
喀痰Gram染色では紫色の双球菌が見え、肺炎球菌が示唆されます。急性発熱、右中肺野の浸潤影、好中球増多も細菌性肺炎に合致するため、ペニシリン系薬が第一選択です。実臨床では培養・感受性や重症度、地域の耐性状況に基づき調整します。
各選択肢の検討
a．正しい。肺炎球菌を示唆するGram陽性双球菌を認め、ペニシリン系薬を第一選択として選びます。
b．カルバペネム系は広域薬で、感受性が想定される肺炎球菌性市中肺炎の初期選択として過剰です。
c．マクロライド単剤は肺炎球菌の耐性を考慮すると本例の第一選択ではありません。
d．ニューキノロン系は代替選択肢となる状況はありますが、Gram染色で肺炎球菌が示唆される本例の第一選択ではありません。
e．アミノグリコシド系は肺炎球菌性市中肺炎の単剤第一選択ではなく、腎毒性にも注意が必要です。
覚えるポイント
喀痰のGram陽性双球菌から肺炎球菌を疑い、ペニシリン系を選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 C問題」
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 正答値表」
- ATS/IDSA Guidelines for Diagnosis and Treatment of Adults with Community-Acquired Pneumonia
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。