第108回医師国家試験 B58（2014年）
正答：d
問題
次の文を読み、56～58の問いに答えよ。
60歳の男性。オートバイで転倒したため搬入された。
現病歴：2時間前、オートバイで走行中に転倒し大腿部を挟まれた。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：意識レベルはJCS I-3。身長160 cm、体重60 kg。体温35.5°C。脈拍120/分、整。血圧80/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 98％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。表情は苦悶様で左大腿部の痛みを訴えている。顔面は蒼白で、皮膚は冷たく湿潤している。心音と呼吸音とに異常を認めない。左大腿部に挫滅創と活動性外出血とを認め、骨が露出している。濃い尿を少量認める。
検査所見：尿所見：比重1.030、蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球250万、Hb 7.0 g/dL、Ht 21％、白血球13,000（桿状核好中球6％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球20％）、血小板4.5万、PT 20秒（基準10～14）、APTT 50秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白5.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖120 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 109 mEq/L。下肢エックス線写真で左大腿骨骨折と左脛骨骨折とを認める。胸部エックス線写真と全身CTで下肢を除いて異常を認めない。左大腿骨開放骨折に対し、赤血球濃厚液、新鮮凍結血漿および濃厚血小板を準備し、止血、デブリドマン及び骨整復固定術が予定された。急速輸液を行った。
術後2日目、呼吸困難を訴えた。意識レベルはJCS II-10。体温38.0°C。脈拍120/分、整。血圧120/80 mmHg。呼吸数30/分。SpO₂ 85％（room air）。眼瞼結膜と体幹皮膚に点状出血を認める。両側の胸部でcoarse cracklesとwheezesとを聴取する。心エコー検査で壁運動異常はなく、下大静脈の拡張もない。胸部エックス線写真（別冊No.7）を別に示す。
病態として考えられるのはどれか。
a．気胸
b．心不全
c．気管支喘息
d．脂肪塞栓症
e．肺血栓塞栓症別冊 No. 7
正答の理由
長管骨骨折後2日で低酸素血症、呼吸困難、意識変化、点状出血および両側肺陰影が出ています。脂肪塞栓症候群に特徴的な呼吸・神経・皮膚所見の組合せです。
各選択肢の検討
a．画像に気胸を示す胸膜線や肺虚脱はなく、両側肺野のびまん性陰影と低酸素血症が主体です。
b．心エコーで左室壁運動異常や容量負荷を示さず、点状出血と長管骨骨折後の経過を心不全だけで説明できません。
c．気管支喘息だけでは発熱、点状出血、意識変化、両側浸潤影を説明しません。
d．正しい。長管骨骨折後約2日での低酸素血症、呼吸困難、意識変化、点状出血、両側肺陰影は脂肪塞栓症候群の典型的な組合せです。
e．肺血栓塞栓症は鑑別ですが、骨折後24～72時間の呼吸・神経・皮膚所見の三徴と画像所見は脂肪塞栓症候群をより強く示します。
覚えるポイント
長管骨骨折後の低酸素血症、神経症状、点状出血は脂肪塞栓症候群を示唆する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 B問題」
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 正答値表」
- Luff D, Hewson DW. Fat embolism syndrome
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。