第108回医師国家試験 A46（2014年）
正答：c
問題
46 67 歳の女性。右背部痛と発熱とを主訴に来院した。今朝、右背部に一過性の強い痛みを自覚した。夕方から発熱が出現し、ふらつきも自覚したため受診した。右の側腹部から背部にかけて自発痛がある。30 歳ころから数年に一度の尿管結石の発作の既往がある。55 歳から糖尿病を指摘されていたがそのままにしていた。意識は清明。身長 157 cm、体重 68 kg。体温 39.8 °C。脈拍 112/分、整。血圧 94/52 mmHg。 呼吸数 18/分。右肋骨脊柱角に叩打痛を認める。
尿所見：蛋白 1 +、糖 3 +、潜血 3 +、沈渣に赤血球 15~30/ 1 視野、白血球多数/ 1 視野、細菌 2 +。
血液所見：赤血球 343 万、Hb 12.6 g/dl、Ht 35 %、白血球 17,800(桿状核好中球 10 %、分葉核好中球 75 %、好酸球 1 %、単球 2 %、リンパ球 12 %)、血小板 8.0 万。
血液生化学所見：総蛋白 6.4 g/dl、アルブミン 3.3 g/dl、AST 124 IU/l、ALT 118 IU/l、LD 466 IU/l(基準 176〜353)、尿素窒素 34 mg/dl、クレアチニン 1.8 mg/dl、尿酸 6.8 mg/dl、 血糖 188 mg/dl、HbA1c(NGSP)7.2 %(基準 4.6〜6.2)、Na 132 mEq/l、K 4.8 mEq/l、 Cl 101 mEq/l。CRP 24 mg/dl。来院時の腹部単純 CT(別冊 No. 20A、B)を別に示す。 2 セットの血液培養を行い抗菌薬の点滴静注を開始した。
次に行うべき治療として適切なのはどれか。
a．血液透析
b．腎瘻造設術
c．尿管ステント留置
d．経尿道的尿管砕石術
e．体外衝撃波結石破砕術
正答の理由
発熱、血圧低下、血小板減少、膿尿・細菌尿に加えて、CTでは右尿路結石による閉塞が疑われ、閉塞性腎盂腎炎から敗血症に至った状態です。抗菌薬に加えて尿路を緊急減圧し、結石の根治治療は感染が落ち着いてから行います。公式正答は尿管ステント留置です。現行指針では腎瘻造設も有効な緊急減圧法で、患者状態や施設条件で選択されます。
各選択肢の検討
a．誤り。クレアチニン上昇はありますが、感染と閉塞の原因を解除しない血液透析が次の優先処置ではありません。
b．誤り（公式正答との照合）。腎瘻も現在の指針で推奨される緊急減圧法の一つです。本問の公式単独正答は尿管ステントですが、実臨床で腎瘻が不適切とは限りません。
c．正しい。感染を伴う閉塞性結石では、尿管ステントで閉塞上流の尿路を緊急減圧します。抗菌薬を継続し、結石破砕などの根治処置は敗血症が改善してから行います。
d．誤り。感染が制御されない時点で結石を砕石・摘出すると、菌血症や敗血症を悪化させる危険があります。
e．誤り。体外衝撃波結石破砕は感染性閉塞の緊急ドレナージではなく、急性敗血症時の初期処置に適しません。
覚えるポイント
感染を伴う閉塞性尿路結石では抗菌薬と緊急減圧を行い、結石の根治処置は感染制御後に延期します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。