第107回医師国家試験 I63（2013年）
正答：c
問題
54歳の男性。肉眼的血尿を主訴に来院した。2週前と3日前とに肉眼的血尿に気付いた。排尿痛はない。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は 20 本/日を 34 年間。身長 167 cm、体重 59 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 138/80 mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診でクルミ大、弾性軟の前立腺を触知する。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血 1+、沈渣に赤血球 5〜10/1 視野、白血球 0〜2/1 視野。尿細胞診クラスⅡ（陰性）。膀胱内視鏡では可動性のある乳頭状の有茎性の腫瘤を認める。膀胱内視鏡像（別冊No. 20）を別に示す。
次に行う対応として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．膀胱全摘術
c．経尿道的切除術
d．BCGの膀胱内注入
e．抗悪性腫瘍薬の膀胱内注入
正答の理由
長期喫煙者の無痛性肉眼的血尿で、膀胱鏡で可動性のある乳頭状・有茎性の腫瘤を認めます。膀胱癌（尿路上皮癌）、特に筋層非浸潤性の乳頭状腫瘍が疑われます。尿細胞診が陰性でも、膀胱鏡で腫瘍を認めれば否定できません。次に行うのは経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で、腫瘍を切除すると同時に組織型・異型度・深達度を病理診断します。その結果に応じて、術後の抗癌剤膀胱内注入、BCG膀胱内注入、または膀胱全摘術などを選択します。
画像の見方
画面上方〜中央に、細い絨毛状の突起が集まった乳頭状腫瘤が膀胱粘膜から突出している。腫瘤の境界は比較的明瞭で、周囲の膀胱粘膜は平滑で血管が透けて見える。非筋層浸潤性の乳頭状尿路上皮癌を疑う像であるが、深達度は内視鏡像だけでは確定しない。
各選択肢の検討
a．誤り。膀胱鏡で腫瘍を認めた以上、組織診断と切除が必要で、経過観察は不適切です。
b．誤り。膀胱全摘術は筋層浸潤癌などに行う治療です。可動性のある有茎性乳頭状腫瘍では、まずTURで深達度を確定します。
c．正しい。経尿道的切除術は膀胱腫瘍の診断（病期・異型度）と筋層非浸潤癌の治療を兼ねる最初の処置です。
d．誤り。BCG膀胱内注入はTUR後の上皮内癌や高異型度の筋層非浸潤癌に行う治療で、組織診断前の最初の対応ではありません。
e．誤り。抗悪性腫瘍薬の膀胱内注入はTUR後24時間以内の注入などで再発予防に用いる補助療法で、腫瘍切除の代わりにはなりません。
覚えるポイント
喫煙者の無痛性肉眼的血尿＋膀胱鏡で乳頭状腫瘍＝膀胱癌。まずTURBTで診断と治療、その後に膀胱内注入療法を選ぶ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。