第107回医師国家試験 I56（2013年）
正答：b
問題
51歳の男性。労作時の息苦しさを主訴に来院した。半年前に全身倦怠感と微熱とが出現したため自宅近くの診療所を受診した。外来検査で赤沈亢進、白血球増加および高γ-グロブリン血症を認め、抗菌薬の投与を受けたが改善しなかった。2か月前から労作時に息苦しさを感じるようになり、増強してきたため紹介され受診した。脈拍 92/分、整。血圧 120/80 mmHg。呼吸音に異常を認めない。座位と仰臥位とで心音に異常を認めないが、左側臥位で心尖部に第Ⅱ音の直後に過剰音を聴取する。胸部エックス線写真と心電図とに異常を認めない。
最も考えられるのはどれか。
a．心膜炎
b．左房粘液腫
c．僧帽弁狭窄症
d．感染性心内膜炎
e．僧帽弁逸脱症候群
正答の理由
倦怠感・微熱・赤沈亢進・白血球増加・高γグロブリン血症といった全身の炎症所見が抗菌薬に反応せず、その後に労作時呼吸困難が進行しています。体位（左側臥位）によって初めて聴取される第Ⅱ音直後（拡張早期）の過剰音は、有茎性の左房腫瘍が拡張期に僧帽弁口へ落ち込むときの音（tumor plop）と考えられます。左房粘液腫はIL-6などのサイトカインによる発熱・赤沈亢進・γグロブリン上昇を来し、弁口を塞いで心不全症状や塞栓症を起こします。心エコーで確認し、外科的に切除します。
各選択肢の検討
a．誤り。急性心膜炎は心膜摩擦音と心電図変化が診断の手がかりですが、本例は心電図が正常で摩擦音もありません。収縮性心膜炎の心膜ノック音は拡張早期の過剰音ですが、頸静脈怒張・浮腫などの静脈うっ血を伴う病態で、本例の炎症所見や体位による出現を説明しません。
b．正しい。全身性炎症所見＋体位で変化する拡張早期の過剰音（tumor plop）＋心電図・胸部X線正常は左房粘液腫を示します。
c．誤り。僧帽弁狭窄症でも第Ⅱ音の後に僧帽弁開放音と拡張期ランブルを聴きますが、多くはリウマチ熱が原因で、心電図や胸部X線に左房拡大がみられやすく、全身炎症所見や体位で初めて出現する過剰音は説明しません。
d．誤り。感染性心内膜炎も発熱と炎症反応を示しますが、新たな逆流性雑音を伴うことが多く、血液培養で診断します。体位で出現する拡張早期の過剰音は粘液腫に特徴的です。
e．誤り。僧帽弁逸脱では収縮中期クリック（逆流があれば収縮後期雑音）を聴きます。第Ⅱ音直後の拡張早期の過剰音とは時相が異なります。
覚えるポイント
原因不明の発熱・赤沈亢進・高γグロブリン血症＋体位で変わる拡張早期の過剰音（tumor plop）＝左房粘液腫。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Cardiac Tumors
- MSD Manual Professional Edition: Pericarditis
- MSD Manual Professional Edition: Mitral Stenosis
- MSD Manual Professional Edition: Infective Endocarditis
- MSD Manual Professional Edition: Mitral Valve Prolapse (MVP)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。