第107回医師国家試験 I55（2013年）
正答：c
問題
55歳の男性。胸痛を主訴に来院した。3年前から脂質異常症のため外来通院中である。今朝5時に圧迫感を伴う胸痛を布団の中で自覚したため受診した。胸痛は3分間続いたが受診時には自覚症状はない。脈拍 72/分。血圧 122/80 mmHg。心音に異常を認めない。心電図検査を実施しようとしたところ急に胸痛が出現したが、ニトログリセリン錠の舌下投与で速やかに消失した。胸痛出現時と消失後の心電図（別冊No. 15A、B）を別に示す。緊急に施行した冠動脈造影では冠動脈の閉塞や有意な狭窄は認められない。
治療薬で適切なのはどれか。
a．α遮断薬
b．β遮断薬
c．カルシウム拮抗薬
d．アンジオテンシン変換酵素阻害薬
e．非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
正答の理由
早朝・安静時（布団の中）の胸痛発作で、発作時の心電図に前胸部誘導の一過性ST上昇があり、ニトログリセリンで胸痛とST変化が速やかに消失しています。冠動脈造影で有意狭窄はなく、冠動脈の攣縮による冠攣縮性（異型）狭心症です。発作予防の中心はカルシウム拮抗薬で、必要に応じて長時間作用型硝酸薬などを併用し、喫煙などの誘因を避けます。β遮断薬は攣縮を増悪させうるため用いません。
画像の見方
No. 15A（胸痛出現時）ではV2・V3を中心にV1〜V4で高く上昇したST部分がT波と一体化し、I・aVLにも軽度のST上昇、aVRはST低下傾向を示す。No. 15B（胸痛消失後）では同じ誘導のST上昇が消失し基線に戻っている。一過性の前壁誘導ST上昇で、異常Q波の形成は図からは認めない。
各選択肢の検討
a．誤り。α遮断薬は降圧や前立腺肥大症の排尿障害に用いる薬です。日本循環器学会などの冠攣縮性狭心症ガイドラインで発作予防に用いられる薬はCa拮抗薬・硝酸薬・ニコランジルなどで、α遮断薬は標準的な予防薬ではありません。
b．誤り。β遮断薬はα受容体刺激による血管収縮を相対的に優位にして冠攣縮を増悪させうるため、冠攣縮性狭心症には推奨されません。
c．正しい。カルシウム拮抗薬は冠動脈平滑筋の収縮を抑えて攣縮発作を予防する第一選択薬で、ガイドラインも冠攣縮に対する有効性は確立しているとしています。
d．誤り。ACE阻害薬は高血圧・心不全・心筋梗塞後などで用いる薬で、冠攣縮性狭心症の発作予防薬（Ca拮抗薬・硝酸薬・ニコランジルなど）には含まれず、冠攣縮そのものを抑える治療薬ではありません。
e．誤り。NSAIDsは消炎鎮痛薬で、冠攣縮を予防・解除する作用はありません。2023年JCS/CVIT/JCCガイドラインは、有意狭窄のない冠攣縮性狭心症へのアスピリン投与を推奨しない（クラスⅢ・No benefit）としています。発作時の胸痛は硝酸薬で解除します。
覚えるポイント
安静時・早朝の胸痛＋一過性ST上昇＋ニトロで改善＋造影で狭窄なし＝冠攣縮性狭心症。治療はカルシウム拮抗薬、β遮断薬は避ける。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Vasospastic Angina
- 日本循環器学会/日本心血管インターベンション治療学会/日本心臓病学会. 2023年JCS/CVIT/JCCガイドライン フォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。