第107回医師国家試験 I51（2013年）
正答：c
問題
75歳の女性。咳嗽を主訴に来院した。3週前から咳、痰、全身倦怠感、食思不振および37 ℃台の微熱が出現し、市販の総合感冒薬で改善しないため受診した。胸部エックス線写真で右上肺野に空洞を伴う浸潤影と周囲の結節影とを認めた。喀痰の抗酸菌塗抹検査が陽性であったため患者を個室に入院させた。
まず行うのはどれか。
a．保健所に届け出る。
b．抗結核薬を投与する。
c．結核菌のPCR検査を行う。
d．患者にN95マスクを着用させる。
e．結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉を行う。
正答の理由
3週間続く咳・痰・微熱と右上肺野の空洞性病変で、喀痰抗酸菌塗抹が陽性です。肺結核を強く疑いますが、塗抹検査は抗酸菌の存在を示すだけで、結核菌と非結核性抗酸菌（NTM）を区別できません。そこで、まず喀痰の核酸増幅法（PCR）で結核菌群かどうかを確かめ、結核と確定すれば直ちに保健所へ届け出て多剤併用療法を始めます（厚労省の届出基準も鑑別すべき疾患に非結核性抗酸菌症を挙げています）。なお現行のMSDマニュアルは、症状・曝露歴・画像から結核の臨床的疑いが高い場合（特に重篤例）には、核酸増幅法などの結果を待たずに4剤併用療法を速やかに始めるとしています。また厚労省の届出基準では、結核の疑似症と診断するに足る高度の蓋然性があれば疑似症患者として直ちに届け出ます。本問は、塗抹陽性だけでは結核菌とNTMを区別できないという点を問う出題当時の公式正答（c）に従って解説します。
各選択肢の検討
a．誤り。結核と診断（または疑似症と判断）すれば直ちに届け出る義務がありますが、塗抹陽性だけでは結核菌かNTMか判別できず、届出の前提となる菌種の確認を先に行います。
b．誤り。塗抹陽性だけでは結核菌かNTMか区別できず、NTM症であれば治療薬も適応も異なるため、本問ではまずPCRで菌種を確かめるのが答えです。ただし現行の臨床では、結核の臨床的疑いが高い例（特に重篤例）では核酸増幅法の結果を待たずに抗結核薬を開始することが推奨されています。
c．正しい。核酸増幅法は培養を待たずに結核菌群の遺伝子を検出でき、塗抹陽性菌が結核菌かNTMかを迅速に判別して、届出・治療・隔離方針を決められます。
d．誤り。N95マスクは医療従事者が結核患者の病室に入るときに着用する呼吸用保護具です。患者自身には咳エチケットとしてサージカルマスクを着用させます。
e．誤り。IGRAは結核菌に対する免疫反応をみる血液検査で、活動性結核と潜在性結核感染を区別できません。排菌している本例では菌そのものの同定が優先です。
覚えるポイント
抗酸菌塗抹陽性は結核菌とNTMを区別できない。まずPCR（核酸増幅法）で結核菌を確認し、結核なら直ちに届出・治療。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Tuberculosis (TB)
- 厚生労働省：感染症法に基づく医師及び獣医師の届出について 結核
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。