第107回医師国家試験 I42（2013年）
正答：e
問題
36歳の2回経妊1回経産婦。妊娠39週5日。陣痛発来のため入院した。妊娠経過は順調であった。入院直後の内診では、分泌物は血性少量で子宮口は3 cm開大していた。1時間後、突然の気分不快と持続性の腹痛とが出現した。その時の腹部超音波像（別冊No. 7A）と胎児心拍数陣痛図（別冊No. 7B）とを別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．前置胎盤
b．子宮破裂
c．羊水塞栓症
d．HELLP症候群
e．常位胎盤早期剝離
正答の理由
分娩経過中に突然の持続性腹痛と気分不快が出現し、超音波で子宮内に胎児（頭部・下肢）を認めつつ前壁側の胎盤部分が厚く不均一なエコー域としてみえ、胎児心拍数陣痛図では頻回の子宮収縮がみられます。正常位置に付着した胎盤が胎児娩出前に剝がれる常位胎盤早期剝離を最も考えます。超音波で所見がなくても否定はできず、臨床像と胎児心拍数モニタリングで判断します。
画像の見方
No. 7Aでは子宮内に胎児頭部・胎児下肢の標識があり、前壁側の胎盤に相当する部分が厚く、内部エコーが不均一で血腫の存在を疑わせる。No. 7Bでは胎児心拍数基線は150〜160 bpm前後で、収縮に続く浅い心拍低下様の変化があり、子宮収縮は約2〜3分ごとに頻回に記録されている（図の解像度からの判読で、細変動の程度は断定しない）。
各選択肢の検討
a．誤り。前置胎盤は子宮口を覆う胎盤からの無痛性性器出血が典型で、子宮口3 cm開大まで順調に経過し持続痛が主体の本例に合いません。
b．誤り。子宮破裂は帝王切開や筋腫核出術など子宮手術歴のある例に多く、胎児心拍の高度徐脈や児頭の下降消失を伴います。本例は手術歴の記載がなく、胎児は子宮内にとどまっています。
c．誤り。羊水塞栓症は低酸素・低血圧（ショック）・凝固障害が急激に出現する病態で、持続性腹痛と胎盤部の異常像は説明しません。
d．誤り。HELLP症候群は溶血・肝酵素上昇・血小板減少を示す妊娠高血圧腎症関連疾患で、高血圧などの経過がなく、本例の画像所見とも合いません。
e．正しい。分娩中の突然の持続性腹痛と、超音波で胎盤部が厚く不均一な血腫様の像を示すことから、常位胎盤早期剝離と考えます。
覚えるポイント
分娩前後の突然の持続性腹痛＋頻回の子宮収縮/胎児機能不全は常位胎盤早期剝離。無痛性出血なら前置胎盤。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Placental Abruption (Abruptio Placentae)
- MSD Manual Professional Edition: Placenta Previa
- MSD Manual Professional Edition: Uterine Rupture
- MSD Manual Professional Edition: Amniotic Fluid Embolism
- MSD Manual Professional Edition: Preeclampsia and Eclampsia
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。