第107回医師国家試験 H37（2013年）
正答：b
問題
次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
55歳の男性。仕事場で急に倒れ、意識障害のため搬入された。
現病歴：家族の話では、昨晩急に頭痛を訴え臥床し、夜間に数回嘔吐したという。今朝も頭痛と悪心とを訴えていたが、通常通りの時間に出勤したという。仕事中に突然、意識を失い倒れたため、同僚が救急車を要請した。
既往歴：3年前から高血圧を指摘されているがそのままにしていた。12年前に胃癌の手術を受けている。
生活歴：喫煙は20本/日を35年間。飲酒はビール500 ml/日を25年間。
家族歴：父親が脳内出血のため74歳で死亡。
現症：意識レベルはJCS Ⅲ-100、GCS〈Glasgow coma scale〉7。眼球の右方への共同偏位と項部硬直とを認める。瞳孔径は右6 mm、左3 mmである。脈拍60/分、整。血圧192/112 mmHg。過呼吸を認める。SpO₂ 100％（マスク4 l/分酸素投与下）。心電図で異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球488万、Hb 15.3 g/dl、Ht 46％、白血球10,500、血小板21万。血液生化学所見：血糖132 mg/dl、HbA1c（NGSP）5.8％（基準4.6〜6.2）、総蛋白7.8 g/dl、アルブミン4.8 g/dl、尿素窒素15 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、尿酸4.5 mg/dl、総ビリルビン0.6 mg/dl、AST 16 IU/l、ALT 13 IU/l、LD 195 IU/l（基準176〜353）、ALP 187 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 17 IU/l（基準8〜50）、CK 112 IU/l（基準30〜140）、Na 139 mEq/l、K 3.8 mEq/l、Cl 103 mEq/l。CRP 2.0 mg/dl。
治療の緊急度を判定する上で重要なのはどれか。
a．下顎反射
b．対光反射
c．輻輳反応
d．膝蓋腱反射
e．Babinski徴候
正答の理由
前日からの頭痛・嘔吐に続く突然の意識消失、項部硬直から、くも膜下出血が考えられます。瞳孔は右6 mm、左3 mmと右が散大しており、GCS 7の昏睡状態です。片側の瞳孔散大と対光反射の消失は、テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）で同側の動眼神経が圧迫されたことを示し、生命にかかわる切迫した状態の指標です。対光反射は意識のない患者でも評価でき、治療の緊急度判定に重要です。
各選択肢の検討
a．誤り。下顎反射の亢進は橋より上位の両側錐体路障害を示す所見で、脳ヘルニアの進行を示す所見（瞳孔・眼球運動・脳幹反射・呼吸パターン・異常肢位）には含まれず、切迫度の判定には用いません。
b．正しい。瞳孔不同に伴う対光反射の減弱・消失は鉤ヘルニアによる動眼神経圧迫を示し、緊急度の判定に重要です。
c．誤り。輻輳反応は近くの物を注視させて評価するもので、昏睡患者では協力が得られず評価できません。
d．誤り。膝蓋腱反射は脊髄レベルの反射で、脳ヘルニアによる動眼神経や脳幹の圧迫を反映する所見ではありません。
e．誤り。Babinski徴候は錐体路障害を示しますが、片側のテント切痕ヘルニアでの動眼神経圧迫（瞳孔散大・対光反射消失）のような切迫度の指標にはなりません。
覚えるポイント
意識障害患者で片側の瞳孔散大・対光反射消失は鉤ヘルニア（動眼神経圧迫）を示す切迫した状態。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Brain Herniation
- MSD Manual Professional Edition: Subarachnoid Hemorrhage
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。