第107回医師国家試験 G60（2013年）
正答：d
問題
次の文を読み、60〜62の問いに答えよ。
82歳の男性。意識消失のため搬入された。
現病歴：本日、ビールを飲みながら夕食をとった後、入浴のため食卓から立ち上がり歩き始めたところ、突然意識を消失し倒れた。驚いた妻が駆けつけ大声で呼びかけたところ、すぐに意識は清明となった。明らかな外傷やけいれんはなかったという。最近、椅子から立ち上がる時にふわっとすることがよくあったという。
既往歴：高血圧症のためカルシウム拮抗薬を内服している。1か月前から持病の腰痛症悪化のため非ステロイド性抗炎症薬を内服している。
生活歴：長男夫婦と同居。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。体温36.8℃。脈拍88/分、整。血圧132/68 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 95%（room air）。瞳孔径は両側3 mmで対光反射は正常である。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内に出血を認めない。舌と粘膜とに損傷を認めない。項部硬直を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。咽頭に腫脹と発赤とを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部に圧痛を認めない。四肢に浮腫、チアノーゼ、ばち指および皮疹を認めない。
検査所見：心電図に異常を認めない。
意識消失の原因として最も考えられるのはどれか。
a．不整脈
b．てんかん
c．状況性失神
d．起立性低血圧
e．迷走神経反射
正答の理由
食後に立ち上がって歩き始めた直後に意識を失い、すぐに回復しています。最近も椅子から立ち上がる時にふわっとすることが多く、高齢・カルシウム拮抗薬内服・飲酒後・食後という起立時血圧低下の誘因がそろっています。さらにNSAID内服と眼瞼結膜のやや蒼白から消化管出血による循環血液量減少も疑われます。起立性低血圧による失神が最も考えられます。
各選択肢の検討
a．誤り。不整脈による失神は体位と無関係に（臥位でも）突然起こりますが、本例は起立時に限られ、心電図も正常です。
b．誤り。けいれん、舌咬傷、発作後のもうろう状態がなく、意識がすぐに清明に戻っており、てんかん発作を示唆する所見はありません。
c．誤り。状況性失神は咳嗽、排尿・排便時のいきみ、嚥下などの特定の動作に誘発される反射性失神で、本例の誘因は立ち上がりです。
d．正しい。起立直後の失神、日頃からの立ちくらみ、降圧薬（カルシウム拮抗薬）・食後・飲酒といった誘因、出血の疑いがあり、起立性低血圧が最も考えられます。
e．誤り。迷走神経反射（血管迷走神経性失神）は痛み・恐怖などの情動刺激や長時間の立位で起こり、悪心・発汗などの前駆症状を伴うのが典型ですが、本例にはそうした誘因がありません。
覚えるポイント
立ち上がった直後の失神＋日頃の立ちくらみ＋降圧薬・食後・飲酒・出血は起立性低血圧（起立3分以内に収縮期20 mmHg以上低下）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Syncope
- MSD Manual Professional Edition: Orthostatic Hypotension
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。