第107回医師国家試験 G58（2013年）
正答：d
問題
21歳の男性。プールサイドで転倒して右の側頭部を強く打ち、創部から少量の出血がみられるため来院した。意識は清明で神経学的異常はみられなかった。右の側頭部に頭皮挫創があり創処置を行った。頭部エックス線写真（別冊No. 11A）と頭部単純CT（別冊No. 11B）を別に示す。創傷部から少量の出血があり、再度創傷処置を行っていたところ、意識レベルが急速にJCSⅢ-100に低下し、左上下肢麻痺、左瞳孔の散大および対光反射の消失がみられた。
まず行うべきなのはどれか。
a．脳波検査
b．腰椎穿刺
c．経過観察
d．頭部単純CTの再検
e．頭部MRIの拡散強調像撮像
正答の理由
右側頭部打撲後、頭部エックス線写真で線状骨折、初回CTで右の大脳円蓋部外側に凸レンズ型の高吸収域（急性硬膜外血腫）があります。意識清明期の後に急速な意識低下・片麻痺・瞳孔散大と対光反射消失が出現しており、血腫の急速な増大による脳ヘルニアが考えられます。中硬膜動脈損傷による動脈性硬膜外血腫は急速に悪化して致死的になるため、ただちに頭部単純CTを再検して血腫の増大・正中偏位を確認し、緊急開頭血腫除去術へ進みます。なお、硬膜外血腫による鉤ヘルニアでは片麻痺は対側（本例では左）、瞳孔散大は通常同側（本例なら右）に出るのが典型ですが、原本は「左瞳孔の散大」と記載しており、ここでは原本どおりとします。いずれの側でも、瞳孔散大と対光反射消失はヘルニアを示す緊急事態で、対応（ただちに画像で確認し緊急手術）は変わりません。
画像の見方
Aの側面像では前頭部〜頭頂部にかけて斜めに走る細い線状骨折線がみられる。Bの単純CTは側脳室より上の高さの断面で、画像左側（患者右側）の大脳円蓋部外側（前頭〜頭頂部）に、頭蓋骨直下で内側へ凸の均一な高吸収域（両凸レンズ型）があり、急性硬膜外血腫と考えられる。この断面では正中偏位は目立たない。
各選択肢の検討
a．誤り。脳波はてんかんなど発作性疾患を疑う場合の検査で、血腫の増大や脳ヘルニアを評価できず、緊急手術の判断につながりません。
b．誤り。頭蓋内占拠性病変があると腰椎穿刺で脳ヘルニアを誘発・増悪させるおそれがあり、禁忌です。
c．誤り。動脈性の急性硬膜外血腫は放置すると急速に悪化し死亡するため、脳ヘルニア徴候の出現時に経過観察は許されません。
d．正しい。頭部単純CTは血腫を短時間で描出でき、外傷の初期画像として最適です。血腫の増大を確認して緊急手術につなげます。
e．誤り。拡散強調像は早期の脳虚血の検出に優れるMRI撮像法で、撮像に時間がかかり、外傷性血腫の増大評価と緊急手術の判断にはCTが優先されます。
覚えるポイント
頭部打撲後の意識清明期→急速な意識低下・片麻痺・瞳孔散大は急性硬膜外血腫の増大と脳ヘルニア。すぐ頭部CTを再検し緊急開頭術へ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Traumatic Brain Injury (TBI)
- MSD Manual Professional Edition: Lumbar Puncture
- MSD Manual Professional Edition: Ischemic Stroke
- MSD Manual Professional Edition: Syncope
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。