第107回医師国家試験 F27（2013年）
正答：a
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
65歳の男性。息切れを主訴に来院した。
現病歴：1年前に大腸癌の手術を受けたが、非治癒切除であった。その後抗癌化学療法を内服で行っていたが、食欲低下が著明であったため、本人の希望により中止した。5日前から急いで歩くと息が切れるのを自覚していたが、本日昼ころからじっとしていても苦しくなり、徐々に増悪するため受診した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が脳卒中のため80歳で死亡。
現症：意識は清明。身長167 cm、体重56 kg。体温35.8℃。脈拍120/分、整。血圧82/60 mmHg。呼吸数32/分。頸部の静脈怒張と心濁音界の拡大とを認める。両側下胸部でcoarse cracklesを聴取する。
検査所見：血液所見：赤血球348万、Hb 9.7 g/dl、Ht 31%、白血球8,600、血小板32万。血液生化学所見：アルブミン2.8 g/dl、尿素窒素31 mg/dl、クレアチニン1.1 mg/dl、総ビリルビン0.6 mg/dl、AST 249 IU/l、ALT 246 IU/l、LD 623 IU/l（基準176〜353）、ALP 423 IU/l（基準115〜359）、Na 142 mEq/l、K 4.7 mEq/l、Cl 105 mEq/l。CRP 6.5 mg/dl。動脈血ガス分析（マスク10 l/分酸素投与下）：pH 7.47、PaCO₂ 33 Torr、PaO₂ 120 Torr、HCO₃⁻ 23 mEq/l。12誘導心電図で洞性頻脈と低電位とを認める。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と両側下肺野に浸潤影とを認める。胸部単純CT（別冊No. 4）を別に示す。
症状緩和のためにまず提案すべき治療はどれか。
a．心囊穿刺
b．人工呼吸器の装着
c．気管支拡張薬の投与
d．抗癌化学療法の再開
e．アルブミン製剤の投与
正答の理由
頻脈・血圧低下・頸静脈怒張・心濁音界拡大、心電図の低電位、CTの大量心囊液から、悪性心囊液貯留による心タンポナーデと考えます。肝酵素上昇はうっ血によるものと解釈できます。心臓の拡張障害を直接解除し、息切れを速やかに改善できるのは心囊穿刺（心囊ドレナージ）で、緩和目的でもまず提案すべき治療です。
画像の見方
胸部単純CT横断像（心室レベル、縦隔条件）。心外膜下脂肪の低吸収の線の外側に、心臓を全周性に取り囲む厚い水濃度の液体貯留があり、とくに前方〜左側で厚く、大量の心囊液貯留と考えられる。縦隔条件のため肺野の詳細な評価はできない。
各選択肢の検討
a．正しい。心タンポナーデでは心囊穿刺で心囊液を排液すれば心拍出量が回復し、症状が速やかに改善します。排液の細胞診で悪性細胞の確認もできます。
b．誤り。酸素投与下でPaO₂ 120 Torrと酸素化は保たれ、呼吸不全の原因は心タンポナーデです。人工呼吸の陽圧はむしろ静脈還流を減らしうるうえ、侵襲が大きく症状緩和の第一選択ではありません。
c．誤り。気管支攣縮を示す喘鳴などはなく、息切れの原因に作用しません。
d．誤り。本人の希望で中止した経緯があり、効果が出るまで時間がかかるため、目前の心タンポナーデによる症状を緩和する手段になりません。
e．誤り。アルブミン2.8 g/dlは軽度の低下で、心タンポナーデの原因ではなく、補充しても息切れは改善しません。
覚えるポイント
がん患者の頻脈・低血圧・頸静脈怒張・低電位＋大量心囊液＝心タンポナーデ→心囊穿刺で症状緩和。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。